Bauchlage How-to (Step-by-Step-Schulung)(Stand: 26.04.2020)

Allgemeines

Die therapierefraktäre Hypoxämie im Rahmen eines ARDS stellt auch weiterhin einen Zustand mit einer hohen Mortalität dar. Nur wenige Therapieoptionen sind evidenzbasiert. Dazu gehört die dorsoventrale Wechsellagerung [Bloomfield 2015, Park 2015].

Berichte italienischer Kolleginnen und Kollegen sowie die Erfahrungen der ersten Patienten in Deutschland zeigen, dass die Bauchlage auch bei durch Covid-19 ausgelöstem ARDS möglicherweise eine wirksame Therapieoption darstellt. Wie grundsätzlich bei jedem ARDS muss auch beim Covid-19-ARDS frühzeitig (<36-48h) [Guerin 2013, 2014] eine dorsoventrale Wechsellagerung erwogen werden, spätestens bei einem Horowitz-Index <150 [Sud 2014, Beitler 2014].

Bauchlagerungsintervall

Das Bauchlagerungsintervall soll dann mindestens 16 Stunden pro Tag betragen [Bein 2015, Guerini 2013] und über sieben Tage oder bis zu einer deutlichen Besserung der Lungenfunktion [Guerin 2014] durchgeführt werden.

Kontraindikationen

Ausdrückliche Kontraindikationen für eine dorsoventrale Wechsellagerung gibt es nicht, als relative Kontraindikationen werden vor allem aufgeführt:

  • ein offenes Abdomen
  • Wirbelsäuleninstabilität
  • akute zerebrale Läsionen
  • erhöhter intrakranieller Druck
  • bedrohliche Herzrhythmusstörungen
  • manifester Schock und
  • teilweise eine Adipositas per magna.

Nach gründlicher Nutzen-Risiko-Abwägung ist ein Verbringen in Bauchlage dieser Patienten aber dennoch möglich [Bein 2015, Bloomfield 2015, Reinprecht 2003, Sud 2014]. Patienten mit abdomineller Adipositas bedürfen einer engmaschigen Überwachung der Nieren- und Leberfunktion [Bein 2014, Weig 2014].
 

Bauchlage: Schritt für Schritt

Pathophysiologie

Ursächlich für den schlechten Gasaustausch ist ein Missverhältnis zwischen Ventilation und Perfusion mit erhöhtem Rechts-Links-Shunt. Dorsobasale Atelektasenbildung wird durch interstitielle Infiltrate und diaphragmale Dysfunktion verstärkt. Die für den Gasaustausch zur Verfügung stehende Diffusionsfläche nimmt enorm ab. 

Wirkungsweise der dorsoventralen Wechsellagerung

Durch die Positionierung eines Patienten in 135°- oder 180°-Bauchlage verändern sich die Druckverhältnisse im Thorax als auch die Einwirkung der Schwerkraft auf das Lungengewebe. Mechanisch bedingte Atelektasen der dorsalen Lungenabschnitte werden rekrutiert, das Ventilations-Perfusions-Verhältnis wird verbessert und der funktionelle Rechts-Links-Shunt reduziert.

Des Weiteren ist eine Homogenisierung des transpulmonalen Druckes zu verzeichnen, Baro- und Schertraumen der Lunge nehmen ab. Vier von fünf Patienten reagieren zeitnah mit einer Verbesserung der Oxygenierung auf die Maßnahme, jedoch gibt es auch Patienten, die sich initial verschlechtern, im Verlauf dann aber auch eine Besserung der Lungenfunktion zeigen.

Nach einer gewissen Zeit treten auch in Bauchlage die pathophysiologischen negativen Effekte des ARDS auf, daher ist es notwendig, die Patienten wieder in Rückenlage zu verbringen, um anschließend ein neues Bauchlagerungsintervall zu beginnen. Die aktuelle Datenlage empfiehlt 16 Stunden Bauchlage pro Tag, auf den meisten Intensivstationen hat sich ein 16h/8h-Rhythmus etabliert.

Für eine 135°-Lagerung oder auch inkomplette Bauchlage gilt das Motto „good lung down“. Um den gewünschten Effekt zu erzielen, muss die schwerer betroffene Lunge „oben“ liegen. Da bei durch Covid-19 ausgelöstem ARDS aber offenbar beide Lungen schwer betroffen sind, ist eine 180°-Bauchlage zu bevorzugen. Für unerfahrene Teams ist eine 135°-Bauchlage jedoch leichter zu realisieren [Gattinoni 2013].

Risiken

Mit einer dorsoventralen Wechsellagerung und insbesondere dem Drehen des Patienten geht ein hohes Risiko für Komplikationen und Nebenwirkungen einher.

Neben offensichtlichen Risiken von Dislokation diverser Zu- und Ableitungen gibt es einige Nebenwirkungen, die mit der Dauer der Bauchlage zunehmen, u.a. sind Probleme wie die Entstehung von Druckulzerationen insbesondere im Gesicht, am Thorax, an den Knien und über den Tibiae erwähnenswert. Lagerungsschäden durch unphysiologische Haltung von Extremitäten können auftreten, auch Ödeme im Gesicht und an den Genitalien sind häufig unvermeidlich und erhöhen zusätzlich das Risiko für Hautdefekte in diesem Bereich.

Ebenfalls nicht zu vernachlässigen ist die Erschwernis ärztlicher und pflegerischer Interventionen. Eine kardiopulmonale Reanimation in Bauchlage scheint möglich, stellt das Team jedoch vor eine ungewohnte Herausforderung.

Durchführung der dorsoventralen Wechsellagerung

Je nachdem, ob eine 135°- oder eine 180°-Bauchlage durchgeführt werden soll, sind mindestens zwei bzw. vier Personen notwendig. Eine dieser Personen (Arzt oder Pflegekraft) sollte erfahren in der Anwendung einer dorsoventralen Wechsellagerung sein.

Vor jeder Umlagerung sowohl von Rücken- in Bauchlage als auch umgekehrt müssen folgende Maßnahmen grundsätzlich durchgeführt werden:

  • exakte Kommunikation und Absprache im Team, wer welche Aufgabe durchführt
    • sinnvollerweise geht die erfahrenste Person an den Kopf
    • derjenige koordiniert alle Maßnahmen und ist während der Umlagerung für die Sicherung des Tubus und des ZVK verantwortlich
  • Keine Bewegung des Patienten ohne Kommando des Kopfes!
  • Zu- und Ableitungen sind zu kontrollieren und ggf. zusätzlich sichern.
  • Alle notwendigen Materialien zur Lagerung sollten griffbereit sein.
  • In Rücklage sollten wichtige pflegerischen Maßnahmen (Augen-, Nase-, Mundpflege, Verbandwechsel) durchgeführt werden.
  • Ein endotracheales Absaugen sollte grundsätzlich nur bei Notwendigkeit und nicht als Routinemaßnahme durchgeführt werden, ist jedoch bei Verwendung eines geschlossenen Absaugsystems auch in Bauchlage möglich.

Augenpflege

  1. letzte Pupillenkontrolle vor Lagerung
  2. Augen ausreichend mit Augengel benetzen, um Austrocknung zu vermeiden
  3. Hydrogel auf die geschlossenen Augen legen
  4. Augenkompressen über Hydrogel-Auflagen - evtl. Augenkompressen leicht mit NaCl 0.9% anfeuchten
  5. Augen mit wasserdichtem Pflaster z.B Tegaderm abkleben

Mundpflege und Atemwegssicherung

  1. gründliche Nasen- und Mundpflege + Lippencreme
  2. bei Tubus: der Tubus wird in dem Mundwinkel fixiert, der in der Bauchlage näher am Beatmungsgerät ist 
  3. Fixierung des Tubus mit weicher Tubusfixierung
  4. geschlossene Absaugung anbringen
  5. Cuff via Perfusorleitung mit dem Cuffdruckmesser verbinden
  6. bei Trachealkanüle: TK-Pflege und gute Abpolsterung der Kanüle - bei kurzem Hals + TK kann es schwierig sein, den Patienten zufriedenstellend zu lagern
  7. Tubusfixierung je nach Hausstandard
  8. enterale Ernährung 30 Minuten vor Umlagerung pausieren und Mageninhalt über die MS ablaufen lassen

Verbandwechsel

  1. Zugänge abpolstern - entweder mit z.B. saugfähigen Kompressen oder Bauchtüchern
  2. ECMO-Kanülen nach Möglichkeit zusätzlich sichern durch z.B. Stirnbänder
  3. Wunden oder bereits vorgeschädigte Hautstellen mit Pflastern schützen

135°-Bauchlage („good lung down“)

  • FiO2 auf 1 bzw. am Beatmungsgerät Sauerstoffzufuhr auf 100% stellen 
  • EKG-Elektroden entfernen, SpO2 und art. Druckmessung belassen, falls Kabel lang genug
  • Infusionen bis auf Katecholamine entfernen, für ausreichend Sedierungstiefe sorgen, ggf. relaxieren
  • Kopfteil und Bett flach stellen
  • jede Bewegung des Patienten erfolgt nur auf Kommando desjenigen an der Kopfposition
  • Patient in Rückenlage mit dem Laken bis an die Bettkante der schlechteren Lungenseite bewegen
  • leicht in Richtung Bettkante drehen und zur Bettmitte gelegenen Arm unter das Becken schieben
  • Patienten 90° in Richtung Bettmitte drehen
  • neues Laken vor den Patienten einspannen
  • Lagerungsmaterial (Bauchlagerungsset, gerollte Decken oder Kissen) für Brust, Becken und Beine vor dem Patienten platzieren und Patienten auf Lagerungsmaterial drehen
  • Untere Schulter, Arm und Becken soweit zurückziehen bis die gewünschte Position erreicht ist
  • Kopf lagern. Kontrollieren, ob Augen und Nase frei liegen bzw. das Ohr nicht abgeknickt ist und dass der venöse Rückstrom aus dem Kopf gewährleistet ist. Keine übermäßige HWS-Torsion!
  • ursprüngliche Sauerstoffzufuhr/ FiO2 wieder einstellen, dabei Sauerstoffsättigung beachten, ggf. engmaschige BGA-Kontrollen
     

180°-Bauchlage

  • FiO2 auf 1 bzw. am Beatmungsgerät Sauerstoffzufuhr auf 100% stellen 
  • EKG-Elektroden entfernen, SpO2 und art. Druckmessung belassen, falls Kabel lang genug
  • Infusionen bis auf Katecholamine entfernen, für ausreichende Sedierungstiefe sorgen, ggf. relaxieren
  • Kopfteil und Bett flach stellen
  • Jede Bewegung des Patienten erfolgt nur auf Kommando desjenigen an der Kopfposition.
  • Patient in Rückenlage mit dem Laken bis an die Bettkante bewegen
  • leicht in Richtung Bettkante drehen und zur Bettmitte gelegenen Arm unter das Becken schieben
  • Patienten 90° in Richtung Bettmitte drehen und wieder an die Bettkante ziehen
  • neues Laken vor dem Patienten einspannen
  • Lagerungsmaterial (Bauchlagerungsset, gerollte Decken oder Kissen) für Brust, Becken und Beine vor dem Patienten platzieren und Patienten auf das Lagerungsmaterial bis auf den Bauch drehen
  • Bei Verwendung einer Wechseldruckmatratze kann unter Umständen zeitweise auf große Lagerungskissen verzichtet werden bzw. diese können gezielt zur Druckentlastung genutzt und wieder entfernt werden.
  • Kopf entweder auf speziellem Kopflagerungskissen lagern (Gesicht und Augen dürfen nicht aufliegen, Kopf ggf. zur Seite drehen und mit speziellem Kissen (z.B. Gelring aus dem OP) lagern. Falls Gelringe oder ähnliches nicht zur Verfügung stehen, aus Watte einen entsprechenden Lagerungsring selbst herstellen, Watte darf keine direkten Hautkontakt haben, allergenes Potential
  • Unphysiologische Haltungen der HWS müssen vermieden werden
  • Ursprünglche FiO2 wieder einstellen, auf SpO2 achten, ggf. engmaschige BGAs
     

Sowohl bei 135°- als auch bei 180°-Lagerung muss nach dem Drehen des Patienten die Lagerung optimiert werden. Die Augen müssen geschlossen sein, exponierte Stellen frei bzw. weich gelagert, Zu- und Ableitungen für frei und zugänglich sein, Gelenke und Extremitäten in physiologische Stellung gebracht werden. Mikrolagerungen sowie physiotherapeutische Behandlungen sind auch bei Patienten in Bauchlage möglich.

Checkliste für Abschluss der Umlagerung:

  • Tubus/ TK frei - Beatmung funktioniert?
  • Sind alle Zugänge zu erreichen und nichts abgeknickt?
  • ist der Bauch frei? Müssen evtl. die Lagerungskissen etwas korrigiert werden?
  • Gibt es Falten direkt unter dem Patienten?
  • Exponierte Stellen (Gesicht, Genitalien, Knie, Tibiae) druckentlastend gelagert?
  • Ursprüngliche FiO2 wieder eingestellt?
  • ggf. enterale Ernährung wieder starten
     

Literatur

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