Schulung: Intubation(Stand: 26.04.2020)

Allgemeines 

Die Intubation eines Covid-19-Patienten ist eine absolute Hochrisikoprozedur und erfordert eine sorgfältige Vorbereitung auf vielen Ebenen.

Im Wesentlichen sieht sich das Behandlerteam mit zwei Hauptrisiken konfrontiert:

  1. Atemwegssicherung eines Patienten mit schwerer Oxygenierungsstörung ohne funktionelle Reserven mit oft rapider Verschlechterung des Patientenzustandes in kürzester Zeit
  2. Infektionsgefahr für das Personal durch feine und feinste Aerosole welche eine große Zahl an infektiösen Viruspartikeln enthalten und insbesondere bei invasiven Prozeduren wie der Intubation zB durch Husten des Patienten im Behandlungsraum verteilt werden können.

Aufgrund dieser Risiken sollte die Atemwegssicherung auf folgenden Grundüberlegungen basieren:

  1. Maximierung des First-Pass-Success (Rasche Intubation im ersten Versuch)
  2. Vermeidung von Hustenstößen oder sonstigen Aerosol-generierenden Ereignissen

Es empfiehlt sich daher, die Atemwegssicherung jedes Covid-19 Patienten frühzeitig zu planen, um hektische Notfallintubationen möglichst zu vermeiden. Aufgrund des zu erwartenden Patientenaufkommens bieten sich Covid-Intubationskisten an, in denen benötigtes Material zusammengestellt und vorbereitet wird.

Intubationskarte

Ebenso empfiehlt es sich, für jeden positiv auf SARS-CoV-2 getesteten Patienten eine Intubationskarte zu erstellen. Auf ihr werden Größe, Gewicht, Allergien und ein Airway-Assessment inklusive Tubusgröße und Medikamentendosierung festgehalten. Die Standorte des Equipments sollten insbesondere jedem Mitarbeiter und jeder Mitarbeiterin auf Intensivstation oder Notaufnahme bekannt sein.

Engmaschige Überwachung

Jeder Patient sollte auch auf der peripheren Station engmaschig überwacht und stetig re-evaluiert werden, um die Notwendigkeit einer Intubation frühzeitig antizipieren zu können. Hierzu wird die mehrmals tägliche Erfassung von Vitalparametern inklusive Herz- und Atemfrequenz, Blutdruck, pulsoxymetrisch ermittelte Sauerstoffsättigung und Temperatur empfohlen. Bei klinischer Verschlechterung ist es anzustreben, solche Patienten frühzeitig auf eine Intensivstation zu verlegen.

CAVE:

Patienten sind möglicherweise asymptomatisch und zeigen weder Dyspnoe noch eine erhöhte Atemarbeit aufgrund stummer Atelektasen und können sich rasch respiratorisch verschlechtern. 

Indikation und Besprechung

  • Klare Indikationsstellung und Kommunikation “Patient xyz muss intubiert werden”
  • Intubation frühzeitig planen, Notfallintubation vermeiden, Intubationskisten & Karten vorbereiten und bringen lassen
  • Hinweise auf schwierigen Atemweg?
  • Intubation durch erfahrenstes Teammitglied (idR Facharzt oder Oberarzt), ausreichend Personal muss vorhanden sein

Vorbereitung patientenfern, außerhalb der Isolation

  • Besprechung der Intubationsstrategie: Plan ABCD, benötigtes Equipment absprechen 
  • Materialien richten (Video-Laryngoskop mit passendem Spatel, Tubus mit Führungsstab), Medikamente und Perfusoren aufziehen
  • Hände desinfizieren und PSA nach regionalem Standard anlegen („don“): mindestens FFP3 Maske, Schutzkittel, doppelt Handschuhe, Schutzbrille, Überschuhe, besser Faceshield oder Helmsystem bzw. Vollschutzanzug ➡ Außenspringer überwacht korrekte Anlage  (CAVE: Bärte und lange Haare)
  • Reservematerial, Ausrüstung schwieriger Atemweg, Notfallequipment sowie Außenspringer (Handschuhe, Kittel, MNS) vor Tür bereithalten
  • In der Intubation erfahrene Hilfsperson mit voller Schutzausrüstung vor Tür bereithalten
  • Empfohlenes Personal im Zimmer: 1 FA/OA, 1 erfahrene PFK, 1 Springer

Vorbereitung am Patienten

Absolutes Minimum an Teammitgliedern im Patientenzimmer! Nach Einschleusen Tür verschließen!

  • Monitoring komplettieren (EKG, SpO2, invasive Blutdruckmessung, etCO2), Alarmgrenzen kontrollieren, SpO2-Ton laut!
  • Zugänge legen, fixieren und überprüfen (min. 2x pVK, Wach-AK)
  • Equipment einsatzklar machen, einstellen und prüfen (Absaugung, Beatmungsbeutel, Beatmungsgerät, Laryngoskop)
  • geschlossene Systeme etablieren: virendichte HME-Filter an allen Schläuchen und Masken, geschlossene Absaugung, ggf. Vernebler, Steckverbindungen prüfen
     
  • Lagerung des Patienten optimieren (Oberkörper hoch, Verbesserte Jackson-Position) 
  • Räumliche Bedingungen optimieren, Equipment zurechtlegen
  • ggf. Lig. Cricothyroideum sonographisch darstellen und markieren
  • Personal vollständig und korrekt positioniert?

Präoxygenierung

  • Sauerstoff konnektieren, über dicht sitzende Maske 3-5 Minuten mit 100% Sauerstoff präoxygenieren, ggf. NIV mit moderaten Beatmungsdrücken und niedriger Leckage (möglichst Full-Face-Maske oder NIV-Helm)
  • zusätzliche Schutzmaßnahmen erwägen (z.B. Folie über Patientenkopf legen, Schutzwand etc.)
     

CAVE: Erschwerung der Intubationsbedingungen durch Barrieren, Panik der Patienten

  • Laufende Absaugung für Arzt und PFK griffbereit
  • Katecholamine einsatzbereit, Perfusor ggf. bereits anlaufen lassen

Rapid Sequence Induktion

  • schnellwirksame Medikamente verwenden. Anzustreben ist eine rasche und tiefe Induktion, immer Anwendung eines Muskelrelaxans in RSI-Dosis (z.B. Rocuronium 1 mg/kgKG), Lidocain i.v. 1-2 mg/kg/KG erwägen (Dämpfung Hustenreiz)
  • kreislaufdepressive Medikamente vermeiden (ggf. Esketamin & Midazolam einsetzen)
  • Wenn verfügbar, primär Videolaryngoskop mit separatem Bildschirm einsetzen (Vergrößerung des Abstands zum Patienten), direkte Laryngoskopie 2. Wahl
  • Wenn möglich, keine Zwischenbeatmung wegen Aerosolbildung und Infektionsgefahr
  • Zwischenbeatmung falls nötig primär mit SGA (supraglottischer Atemwegshilfe)
  • sofort geschlossenes System etablieren, Tubus blocken & konnektieren
  • Lagekontrolle durch Kapnographie und Thoraxexkursion, Auskultation durch PSA erschwert (Sono erwägen)

Nachbereitung

  • Hämodynamische Stabilisierung und Etablierung einer adäquaten Sedierung
  • ZVK-Anlage, Abnahme Blutkulturen, ggf weiteres Monitoring
  • Anlage BDK & nasogastrale Sonde falls nötig
  • Bei notwendigen Diskonnektionen Tubus immer abklemmen
  • Lungensonographie, ggf. Röntgenthorax
  • Sorgfältiges Ablegen der PSA („doff“) unter Beobachtung um Kontamination zu vermeiden, gründliche Desinfektion zwischen jedem Schritt
  • Debriefing und Wiederherstellung der Einsatzfähigkeit

Quellen:

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