Auch wenn nach ausführlichem Airway-Assessment keine Hinweise für einen schwierige Atemweg oder eine erschwerte Beutel-Masken-Ventilation vorliegen, müssen stets alle benötigten Materialien zum Management des schwierigen Atemwegs bereit stehen und sollten ggf. vorbereitet werden (siehe Intubationskiste), um den zeitlichen Ablauf der Atemwegssicherung zu optimieren und die Expositionszeit für das Personal möglichst kurz zu halten.
Lediglich Materialien für die bronchoskopisch unterstützte Atemwegssicherung sollten zur Ressourcenschonung außerhalb, aber in der Nähe des Patientenzimmers aufbewahrt werden.
Tipps und Empfehlungen
Person vor dem Zimmer
Empfohlen wird, dass eine Person vor dem Zimmer steht, die auf Einhaltung der Hygienerichtlinien achtet und auf versehentliche Kontaminationen aufmerksam macht.
Handreichungen von außen
Empfohlen wird, dass diese Person ggf. auch erforderliche Handreichungen von außen macht, ohne sich selbst zu kontaminieren, so dass nicht sämtliches Material für alle Eventualitäten mit ins Zimmer genommen werden muss und dann kontaminiert ist.
Trotzdem sollte während der Intubationsmaßnahmen bei COVID-19-Patienten möglichst wenig Austausch zwischen dem kontaminierten Patientenzimmer und der restlichen Umgebung stattfinden.
Markierung des Ligamentum cricothyroideum
Empfohlen wird insbesondere bei erwartet schwieriger Intubation die ultraschallgestützte Darstellung und vorherige Markierung des Ligamentum cricothyroideum mit einem Filzstift für den Fall einer erforderlichen Notfallkoniotomie.
Zurückhaltende Indikationsstellung zur fiberoptischen Wachintubation
Empfohlen wird die extrem zurückhaltende Indikationsstellung zur fiberoptischen Wachintubation aufgrund des erhöhten Infektionsrisikos durch Husten und Aerosole für die Anwender.
Der/Die Erfahrenste intubiert
Die Intubation soll primär vom erfahrensten zur Verfügung stehenden Arzt durchgeführt werden, ein zweiter in der Intubation geübter Arzt sollte zur Hilfestellung in komplett angelegter Schutzausrüstung vor der Zimmertür bereit stehen und bei Schwierigkeiten bei der Atemwegssicherung umgehend dazugeholt werden.
Druck auf Kehlkopf/Anheben des Kopfes
Möglicherweise können die Intubationsbedingungen durch Druck auf den Kehlkopf (Cricoiddruck - BURP = Backwards Upwards Rightwards Pressure) oder Anheben des Kopfes verbessert werden.
Mc-Coy-Spatel
Auch der Einsatz eines Mc-Coy-Spatels (Klappspatel) oder Bougie/Eschmann-Stabes zur Seldinger-Technik kann die Intubation vereinfachen.
Vertiefung von Sedierung un Relaxation
Generell sollte bedacht werden, ob die Bedingungen durch Vertiefung von Sedierung und Relaxation verbessert werden können.
O2-Zufuhr pausieren
Generell ist es ratsam, zwischen der Anwendung der einzelnen Rückfallebenen kurzzeitig die O2-Zufuhr zu pausieren, um die Aerosolbildung so gering wie möglich zu halten. Eine Masken-Zwischenbeatmung sollte möglichst vermieden werden, falls möglich soll bei fallender Sättigung direkt eine Larynxmaske platziert werden (s.u.).
Plan B
Supraglottische Atemwegshilfe
Scheitert die Intubation mittels Endotrachealtubus über Videolaryngoskopie (1. Wahl) oder direkte Laryngoskopie (2. Wahl), sollte eine supraglottische Atemwegshilfe (SGA, z.B. Larynxmaske, möglichst 2. Generation) zur Zwischenoxygenierung gewählt werden.
Hier sollte wie immer mit möglichst niedrigen Beatmungsdrücken, aber auch mit niedrigen Tidalvolumina zur Vermeidung einer Aerosolbildung durch Leckage sowie einer gastralen Luftinsufflation beatmet werden.
Tubus über die SGA
Falls das notwendige Instrumentarium vorhanden ist, kann versucht werden, unter bronchoskopischer Kontrolle in Seldinger-Technik einen Tubus über die SGA einzubringen.
Intubationslarynxmaske
Auch die Anwendung einer Intubationslarynxmaske (z.B. Fast-Trach) kann erwogen werden. Dazu wird zunächst die Intubationslarynxmaske in den Atemweg eingebracht, über die eine Zwischenoxygenierung erfolgen kann. Über diese kann dann ein spezieller Endotrachealtubus blind eingeführt werden.
Nach Überprüfung der korrekten Lage des Endotrachealtubus wird dessen Konnektor entfernt und die Intubationslarynxmaske unter vorschieben des Tubus herausgezogen. Bilder:
