Schwieriger Atemweg bei Patientinnen und Patienten mit COVID-19(Stand: 26.04.2020)

Die Intubation gehört aufgrund der Aerosolbildung, aber auch aufgrund der eingeschränkten respiratorischen Reserven zu den Hochrisikoprozeduren für Personal und Patient bei Covid-19. Vorbereitung und Abläufe sollten daher standardisiert sein. 

Generelles Airway Assessment

Empfohlen wird ein generelles Airway Assessment zur Identifizierung von möglichen Intubationsproblemen bei COVID-19-Patienten, bestehend aus Prüfung von:

  • Mundöffnung (Abstand Scheidezähne: < 3 cm wahrscheinlich problematisch für Intubation, < 2 cm für supraglottische Atemwegshilfe (SGA)
  • Mallampati Score(je höher der Score, desto schwieriger die Intubation)
  • Upper lip bite Test (je mehr Lippenrot sichtbar, desto schwieriger die Intubation)
  • HWS-Reklinationsvermögen/Beweglichkeit (wenn eingeschränkt, ggf. erschwerte Intubation)
  • thyromentaler Abstand (wenn < 7 cm oder sehr langer Abstand, dann ggf. erschwerte Intubation)
  • sternomentaler Abstand

Typische Prädiktoren eines schwierigen Atemwegs (Ganze Ansicht durch Klick aufs Bild)

Im optimalen Fall wird dieses Assessment bereits bei stationärer Aufnahme, spätestens aber bei Aufnahme auf eine Intensivstation durchgeführt. 

Zusätzliche Prädikatoren

Zusätzliche Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg/erschwerte Intubation sind: 

  • Retrognathie
  • desolater Zahnstatus
  • kurzer Hals
  • dicker Hals
  • Adipositas
  • Diabetes mellitus
  • Schwangerschaft
  • Zungenabnormalitäten (z.B. Mobilität, Größe)
  • Voroperationen im Hals-Kehlkopf-Bereich (Neck dissection oder ähnliches)

Eine Beutel-Masken-Ventilation zur Vermeidung der Aerosolbildung ist bei Covid-19-Patienten möglichst zu vermeiden. Dennoch sollten auch Faktoren, die diese möglicherweise erschweren, mit in das Screening einbezogen werden.

Erhöhtes Risiko für eine erschwerte Beutel-Masken-Ventilation: 

  • Adipositas (> 26 kg/m2)
  • höheres Alter (> 55 Jahre)
  • Bartträger (vor allem Vollbart)
  • Zahnlosigkeit
  • Mallampati-Status ≥ 3
  • Retrognathie
  • Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS), Schnarchen
  • eingeschränkte Reklinationsfähigkeit des Kopfes oder Verminderung der HWS-Beweglichkeit

Vorbereitung der Intubation

Priorität haben:

  • gute Vorbereitung der Mitarbeiter und des Materials
  • verlässliche Absprachen im Team, zielgerichtete Kommunikation
  • Rückfallebenen für den unerwartet schwierigen Atemweg, die allen bekannt sind  

Siehe Algorithmus.

Auch wenn nach ausführlichem Airway-Assessment keine Hinweise für einen schwierige Atemweg oder eine erschwerte Beutel-Masken-Ventilation vorliegen, müssen stets alle benötigten Materialien zum Management des schwierigen Atemwegs bereit stehen und sollten ggf. vorbereitet werden (siehe Intubationskiste), um den zeitlichen Ablauf der Atemwegssicherung zu optimieren und die Expositionszeit für das Personal möglichst kurz zu halten.

Lediglich Materialien für die bronchoskopisch unterstützte Atemwegssicherung sollten zur Ressourcenschonung außerhalb, aber in der Nähe des Patientenzimmers aufbewahrt werden. 

Tipps und Empfehlungen

Person vor dem Zimmer

Empfohlen wird, dass eine Person vor dem Zimmer steht, die auf Einhaltung der Hygienerichtlinien achtet und auf versehentliche Kontaminationen aufmerksam macht.

Handreichungen von außen

Empfohlen wird, dass diese Person ggf. auch erforderliche Handreichungen von außen macht, ohne sich selbst zu kontaminieren, so dass nicht sämtliches Material für alle Eventualitäten mit ins Zimmer genommen werden muss und dann kontaminiert ist. 

Trotzdem sollte während der Intubationsmaßnahmen bei COVID-19-Patienten möglichst wenig Austausch zwischen dem kontaminierten Patientenzimmer und der restlichen Umgebung stattfinden.

Markierung des Ligamentum cricothyroideum

Empfohlen wird insbesondere bei erwartet schwieriger Intubation die ultraschallgestützte Darstellung und vorherige Markierung des Ligamentum cricothyroideum mit einem Filzstift für den Fall einer erforderlichen Notfallkoniotomie. 

Zurückhaltende Indikationsstellung zur fiberoptischen Wachintubation

Empfohlen wird die extrem zurückhaltende Indikationsstellung zur fiberoptischen Wachintubation aufgrund des erhöhten Infektionsrisikos durch Husten und Aerosole für die Anwender.  

Der/Die Erfahrenste intubiert

Die Intubation soll primär vom erfahrensten zur Verfügung stehenden Arzt durchgeführt werden, ein zweiter in der Intubation geübter Arzt sollte zur Hilfestellung in komplett angelegter Schutzausrüstung vor der Zimmertür bereit stehen und bei Schwierigkeiten bei der Atemwegssicherung umgehend dazugeholt werden.

Druck auf Kehlkopf/Anheben des Kopfes

Möglicherweise können die Intubationsbedingungen durch Druck auf den Kehlkopf (Cricoiddruck  - BURP = Backwards Upwards Rightwards Pressure) oder Anheben des Kopfes verbessert werden. 

Mc-Coy-Spatel

Auch der Einsatz eines Mc-Coy-Spatels (Klappspatel) oder Bougie/Eschmann-Stabes zur Seldinger-Technik kann die Intubation vereinfachen. 

Vertiefung von Sedierung un Relaxation

Generell sollte bedacht werden, ob die Bedingungen durch Vertiefung von Sedierung und Relaxation verbessert werden können. 

O2-Zufuhr pausieren

Generell ist es ratsam, zwischen der Anwendung der einzelnen Rückfallebenen kurzzeitig die O2-Zufuhr zu pausieren, um die Aerosolbildung so gering wie möglich zu halten. Eine Masken-Zwischenbeatmung sollte möglichst vermieden werden, falls möglich soll bei fallender Sättigung direkt eine Larynxmaske platziert werden (s.u.).

Plan B

Supraglottische Atemwegshilfe

Scheitert die Intubation mittels Endotrachealtubus über Videolaryngoskopie (1. Wahl) oder direkte Laryngoskopie (2. Wahl), sollte eine supraglottische Atemwegshilfe (SGA, z.B. Larynxmaske, möglichst 2. Generation) zur Zwischenoxygenierung gewählt werden.

Hier sollte wie immer mit möglichst niedrigen Beatmungsdrücken, aber auch mit niedrigen Tidalvolumina zur Vermeidung einer Aerosolbildung durch Leckage sowie einer gastralen Luftinsufflation beatmet werden. 

Tubus über die SGA

Falls das notwendige Instrumentarium vorhanden ist, kann versucht werden, unter bronchoskopischer Kontrolle in Seldinger-Technik einen Tubus über die SGA einzubringen.

Intubationslarynxmaske

Auch die Anwendung einer Intubationslarynxmaske (z.B. Fast-Trach) kann erwogen werden. Dazu wird zunächst die Intubationslarynxmaske in den Atemweg eingebracht, über die eine Zwischenoxygenierung erfolgen kann. Über diese kann dann ein spezieller Endotrachealtubus blind eingeführt werden.

Nach Überprüfung der korrekten Lage des Endotrachealtubus wird dessen Konnektor entfernt und die Intubationslarynxmaske unter vorschieben des Tubus herausgezogen. Bilder:
 

Fotos: Michael Faber (m4mvscovid)

Anschließend sollte erneut die korrekte Lage überprüft werden. Auch bei dieser Technik ist das hohe Kontaminationsrisko zu beachten. Sie erfordert daher höchste Sorgfalt im Ablauf und eine tiefe Sedierung und gute Relaxierung, um den Hustenreflex des Patienten zu vermeiden. 

Plan C

Beutel-Masken-Ventilation (BMV)

Die nächste Rückfallebene zur Oxygenierung des Patienten stellt die Beutel-Masken-Ventilation (BMV) dar, sollte die Atemwegssicherung/Oxygenierung über die SGA scheitern. Hierbei sollte auf eine gute Dichtigkeit der Maske geachtet werden, indem eine beidhändige Technik der BMV angewandt und der Beatmungsbeutel an die Helferperson übergeben wird.

Auch hier steht die Anwendung niedriger Atemwegsdrücke und Tidalvolumina im Vordergrund, um eine Aerosolbildung zu vermeiden. Maßnahmen zur Verbesserung der BMV sind das Einbringen eines Guedel- (oral) oder Wendeltubus (nasal) sowie eine Verbesserung der Kopfreklination, ggf. auch Drehung etwas zur Seite.

Plan D

Koniotomie

Ist auch über die BMV keine ausreichende Oxygenierung des Patienten zu erzielen (= can not intubate, can not ventilate/oxygenate-Situation), steht als Ultima ratio die Koniotomie zur Verfügung. Empfohlen wird ein Vorgehen mittels Skalpell, Bougie und Mallinckrodt-Tubus mit einem Innendurchmesser von 6,0 mm. 

Fiberoptische Wachintubation beim Covid-19 Patienten

Da sich die höchste SARS-CoV-2-Konzentration in der Lunge befindet, verursachen vor allem Prozeduren, die einen Hustenreiz auslösen können, eine massive Umgebungskontamination durch Aerosolbildung.

Die Indikation zur fiberoptischen Wachintubation beim COVID-19 Patienten sollte äußerst zurückhaltend und nur bei sogenannten "harten Kriterien" gestellt werden (Mundöffnung < 2 cm, Pharynxtumor, Z.n. plastischer UK-Rekonstruktion etc.). Zudem sollten alternative Methoden der Atemwegssicherung geprüft werden (videolaryngoskopisch assistierte Bronchoskopie, Bronchoskopie durch liegende SGA, elektive Tracheotomie).
Da bisher wenig Evidenz vorliegt, hat sich kein standardisiertes Vorgehen zur fiberoptischen Wachintubation bei COVID-19 etabliert.

Lokalanästhesie

Entscheidend für eine Vermeidung von Hustenstößen und damit Umgebungskontamination ist eine großzügige Lokalanästhesie, sowie eine adäquate Sedierung des Patienten mit einem kurzwirksamen Optiat (i.d.R. Remifentanil), die gewünschte Sedierungstiefe entspricht einem RASS von -2 bis -3. 

Für die Lokalanästhesie empfiehlt sich die Applikation von alkoholfreiem Lidocain 4% über einen sog. Mucosomal Atomisation Device (MAD). Die inhalative Vernebelung oder “Spray-as-you-go”-Technik sollten aufgrund der erhöhten Aerosolbildung nicht angewandt werden. Aufgrund der besseren Patiententoleranz ist der nasale Zugangsweg falls möglich zu bevorzugen. Es sollten falls möglich Bronchoskope mit externem Monitor verwendet werden um einen größtmöglichen Abstand zum Patienten einhalten zu können.

Dicht sitzende Gesichtsmaske oder geschlitzten MNS

Um die Aerosolbildung zu minimieren, empfehlen Kollegen aus Italien die bronchoskopische Intubation über eine dicht sitzende Gesichtsmaske oder durch einen geschlitzten MNS, der erst nach erfolgreicher Tubusplatzierung abgenommen werden soll. Eine intravenöse Gabe von Glycopyrronium bromid zur Verminderung von Sekretproduktion oder Lidocain i.v. zur Verminderung des Hustenreizes kann erwogen werden.

Nach erfolgreicher Tubusplatzierung ist analog zur konventionellen Intubation unmittelbar ein geschlossenes System mit HME-Filter zu etablieren.

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