Risikominimierung: Atemwegsmanagement und Oxygenierung(Stand: 08.04.2020)

Alle dargelegten Erkenntnisse sind entweder aus den bereits gewonnen Erfahrungen aus Wuhan zur aktuellen COVID19-Pandemie oder vorangegangener Beobachtungen während des SARS-Ausbruches 2003, bei dem viel medizinisches Personal infiziert wurde. Eine kurze Zusammenfassung vorweg:

  • Bei allen Maßnahmen am Atemweg des Patienten sind Schutzkleidung und der sichere Umgang hiermit besonders wichtig.
  • Es sollten sich so wenig Mitarbeiter wie irgendwie möglich im Raum befinden und maximal EIN Mitarbeiter direkt am Atemweg arbeiten.
  • Dies benötigt eine gute Vorbereitung und klare Absprachen vor Eintreten des akuten Ereignisses, zum Beispiel Intubationssituationen/schwieriger Atemweg.
  • Vorheriges Üben verringert das Ansteckungsrisiko, beispielsweise das Fehlen der Händedesinfektion VOR der Abnahme des Mundschutzes nach Patientenkontakt erhöht das Risiko signifikant.

Eine gute Übersicht hierzu gibt diese Review: „Aerosol Generating Procedures and Risk of Transmission of Acute Respiratory Infections to Healthcare Workers: A Systematic Review“

ApplikationsartRisikobewertungErklärungQuelleRisikoreduktion
O2-Brille bis 6 Liter/minGeringKaum Aerosolbildung, geringer Kontakt mit Sekret. Ggf. mit einfachem MNS kombinierbar."Risk factors for SARS transmission from patients requiring intubation: a multicentre investigation in Toronto, Canada. & SARS among critical care nurses, Toronto."MNS für Patienten
O2-Maske mit oder ohne ReservoirModeratHighflow O2-Gabe birgt erhöhtes Risiko auf Übertragung, bei behandlungspflichtiger Hypoxie stellt sie jedoch die risikoärmste Maßnahme dar. Manipulationen an der Maske sind zu vermeiden."Risk factors for SARS transmission from patients requiring intubation: a multicentre investigation in Toronto, Canada. & SARS among critical care nurses, Toronto."

MNS (extrabreit) für Patienten.
Nach Manipulation an der Maske zwingend Handschuhe wechseln oder desinfizieren.

VerneblermaskeModeratSiehe O2-Maske, erhöhtes Risiko in Studien mit SARS feststellbar.

Riley RL, Mills CC, O'Grady F, Sultan LU, Wittstadt F, et al. (1962) "Infectiousness of air from a tuberculosis ward. Ultraviolet irradiation of infected air: comparative infectiousness of different patients." Am Rev Respir Dis 85: 511–25.
und
Wang ShX, Li YM, Sun BC, Zhang SW, Zhao WH, et al. (2006) "The SARS outbreak in a general hospital in Tianjin, China – the case of superspreader." Epidemiol Infect 134: 786–791

MNS (extrabreit) für Patienten
High Flow Nasal Canula
(HFNC)
Moderat bis hochEin sehr kontroverses Thema, vor allem bezüglich der Aerosolbildung in Abwägung zu guten Therapieergebnissen und eventueller Vermeidbarkeit einer Intubation.

“High Velocity Nasal Insufflation (HVNI) Therapy Application in Management of COVID-19” Leonard, S. BSME1, Volakis, L.I., MS PhD1, DeBellis, R., PharmD FCCP1, https://vapotherm.com/blog/transmission-assessment-report/

und

"The impact of high-flow nasal cannula (HFNC) on coughing distance: implications on its use during the novel coronavirus disease outbreak" MBBS Ne-Hooi Will Loh et al., Can J Anesth/J Can Anesth https://doi.org/10.1007/s12630-020-01634-3

und

"Comparison of high-flow nasal cannula versus oxygen face mask for environmental bacterial contamination in critically ill pneumonia patients: a randomized controlled crossover trial" Leung CCH et al., J Hosp Infect. 2019 Jan;101(1):84-87. doi: 10.1016/j.jhin.2018.10.007

Eine Simulationsstudie der Firma “VapoTherm” legt den Schluss nahe, dass ein chirurgischer Mund-Nasen-Schutz (MNS) über einer HFNC-Beatmung die Aerosolverteilung auf ein Niveau senken kann, welches einer normalen Atmung ohne MNS bzw. mit einer O²-Maske entspricht
Beutel-Masken-
Ventilation (BMV)
Sehr hochDichtigkeit nicht sicherstellbar. Wenn zwingend nötig: Zwei-Helfer-Methode. Aerosolbildung und Direktkontakt zu Sekret. Vermeiden!"Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong" Jonathan Chun-Hei Cheung, Lap Tin Ho, Justin Vincent Cheng, Esther Yin Kwan Cham, Koon Ngai Lam, The Lancet, https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30084-9

Wenn zwingend nötig: Zwei-Helfer-Methode. Aerosolbildung und Direktkontakt zu Sekret. Vermeiden!
IMMER Filter zwischen Maske und Beutel um Abatemluft zu Filtern.

Nicht-invasive Beatmung (NIV)Sehr hochHohe Aerosolbildung, insbesondere Präklinisch kaum Dichtigkeit der Maske möglich. Zudem in Wuhan geringe Fallzahl an Patienten die ohne anschließende Intubation genesen. Wenn NIV, dann wenn verfügbar, Helm nutzen.„The Lancet - Respiratory support for patients with COVID-19 infection“, Silvio A Ñamendys-Silva, Published: March 05, https://doi.org/10.1016/ S2213-2600(20)30110-7

Helm-System nutzen, wenn verfügbar. Guter Sitz der Maske ist entscheidend, nach Manipulation an Maske dringend Handschuhwechsel oder Desinfektion.

Supraglottische Atemwegssicherung  HochAls Rückfallebene zur ETI immer bereithalten. Präklinisch z.b. bei initialem Kreislaufstillstand der BMV vorzuziehen, da höhere Dichtigkeit.„The Lancet - Respiratory support for patients with COVID-19 infection“, Silvio A Ñamendys-Silva, Published: March 05, https://doi.org/10.1016/ S2213-2600(20)30110-7- ggf. Folien-Abdeckung,
- Reanimation: direkte Anlage SGA OHNE vorherige BMV anstreben wenn möglich.
Endotracheale IntubationSehr hochHohe Aerosolbildung und fast immer Direktkontakt mit Sekret. Hustenreiz muss dringend vermieden werden.


„Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong“, Jonathan Chun-Hei Cheung, Lap Tin Ho, Justin Vincent Cheng, Esther Yin Kwan Cham, Koon Ngai Lam, The Lancet, https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30084-9

- Videolaryngoskopie
- ggf. Folien-Abdeckung
-Keine Auskultation mit Stethoskop, Lagekontrolle via Kapnometrie
- Keine Zwischenbeatmungen,
- Hustenreiz muss dringend vermieden werden. Tiefe Narkose, abwarten bis vollständige Relaxierung. Weiteres siehe Intubation (https://m4mvscovid.de/de/beatmung/schulung-intubation/)

ExtubationHochHustenreiz vermeiden! Material sofort verwerfen.

"Risk factors for SARS transmission from patients requiring intubation: a multicentre investigation in Toronto" doi: 10.1371/journal.pone.0010717

und

"SARS among critical care nurses, Toronto."
Emerg Infect Dis. 2004 Feb; 10(2): 251–255, doi: 10.3201/eid1002.030838

- ggf. Folien-Abdeckung
- Hustenreiz vermeiden! Material sofort verwerfen und kennzeichen.

AbsaugenSehr hochAerosolbildung und Direktkontakt mit Sekret.

"Risk factors for SARS transmission from patients requiring intubation: a multicentre investigation in Toronto" doi: 10.1371/journal.pone.0010717

und

"SARS among critical care nurses, Toronto."
Emerg Infect Dis. 2004 Feb; 10(2): 251–255, doi: 10.3201/eid1002.030838

geschlossene Absaugung, bei tracheotomierten, wachen Patienten wenn irgendwie möglich den Patienten selbst absaugen lassen. Sonst so weit wie möglich seitlich, außerhalb der direkten “Flugbahn” stehen. Hustenreiz vermeiden durch zügiges aber zielsicheres agieren. Nur geschultes und erfahrenes Personal.
BronchoskopieHochAerosolbildung bei laufender Beatmung und Gefahr der Sekretverschleppung"Aerosol Generating Procedures and Risk of Transmission of Acute Respiratory Infections to Healthcare Workers: A Systematic Review", Tran K et al., doi: 10.1371/journal.pone.0035797

- Wenn möglich Beatmungspause
- kein PEEP (versursacht stetigen Luftstrom bei Leckage)
- Video-Bronchoskopie
- Folien-Abdeckung
- ggf. geschlossenes System etablieren, ähnlich einer geschlossenen Absaugung
- Einweg-Video-Bronchoskop

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