Phasen
COVID-19 scheint mehrere Phasen zu haben. Das Management der Erkrankung sollte sich daran orientieren, zu welchem Zeitpunkt bestimmte Symptome auftreten, um zu verstehen, in welchem Krankheitsstadium sich der Patient/die Patientin im Verlauf der Krankheit befindet.
Die frühe Phase der respiratorischen Insuffizienz betrifft hauptsächlich das Gefäßsystem. Pro-Koagulatorische Effekte führen zu Mikrothrombosierungen der Lungengefäße, die Lungencompliance ist im Allgemeinen in diesem Krankheitsstadium gut.
Spätere Stadien von Lungenversagen können ARDS und bakterielle Pneumonien umfassen.
Beatmung und Bauchlagerung
Eine aggressive Beatmung in der frühen Phase kann möglicherweise in einer Spätphase der Erkrankung nachteilige Effekte nach sich ziehen. Der Einstiegs-PEEP und das Tidalvolumen sollte geringer als bisher empfohlen ausfallen. Ein Anfangs-PEEP von 10 scheint für die meisten Patienten ausreichend zu sein.
Eine
Bauchlagerung von Patienten sollte frühzeitig in Betracht gezogen werden um das Gefäßsystem zu unterstützen.
- Die Bauchlagerung sollte vor allem in der frühen Phase nach Aufnahme von Patienten auf die Intensivstation erwogen werden. Es handelt sich in der Frühphase überwiegend um eine Fehlfunktion der Perfusion. Die Bauchlagerung sollte unabhängig vom Oxygenierungsindex ausprobiert werden. Bei positivem Effekt kann somit unter Umständen eine aggressive Beatmung vermieden werden.
- Ein Oxygenierungsindex von ca. 120mmHg für die Indikation zur Bauchlage wird empfohlen.
- Es empfiehlt sich, auf eingespielte „Bauchlagerungsteams“ zu setzen, z.B. auch unter Mithilfe orthopädischer Fachpflegekräfte.
Pulmonale Vasodilatation könnte einen kurzfristigen Nutzen bieten.
- NO soll im frühen Krankheitsstadium eingesetzt werden. Hier zeigen sich positive Effekte, die jedoch nach circa 96 Stunden möglicherweise bereits refraktär sind.
- Die Vernebelung oder systemische Gabe von Prostacyclin (Iloprost) könnte im Rahmen der Behandlung hilfreich sein.
Beatmunsgeräten mit aktiver Anfeuchtung vs. HME-Filtern
HME-Filter sollten routinemäßig mindestens 1x/24h gewechselt werden, weil sie sich schnell mit Wasser füllen können. Für Patientinnen und Patienten, die an originären Anästhesiegeräten ohne Anfeuchtung langzeitbeatmet werden, sollte ein höherer Frischgasfluss erwogen werden - unter Berücksichtigung des erhöhten O2-Verbrauchs und der O2-Gesamtkapazitäten. Das schützt die Filter vor einer zu schnellen Durchfeuchtung.
Anmerkung:
Im Original von Daniel Martin heißt es „eine Anfeuchtung der Atemwege und die Verwendung von HME-Filtern wird empfohlen“.
Eine starke Schwellung der Atemwege kann eine Extubation erschweren.
- Empfehlung zum Einsatz von Dexamethason, Adrenalin sollte zur Inhalation verfügbar sein.
- Die Möglichkeit zur chirurgischen Atemwegssicherung sollte bettseitig verfügbar und einsatzbereit sein.
- ein mobiles Airway-Management-Team wäre eine Alternative
Reintubationsraten von 60% innerhalb der ersten 24 bis 48 Stunden nach Extubation werden genannt.
Anmerkung:
Das geschilderte Vorgehen der KollegInnen aus Großbritannien kann man sicher diskutieren. Grundlage der Empfehlungen ist der Hinweis von Dr. Daniel Martin Obe über eine ungewöhnlich hohe Reintubationsrate und Atemwegsverlegungen. Die Gründe bleiben aktuell unklar und sind Gegenstand aktueller Untersuchungen.
Ein Nebenlufttest (Durchführung) vor der Extubation erscheint empfehlenswert, weil es oft Postextubationsprobleme und Reintubationen gibt. Ein solcher Nebenlufttest ist unter Umständen mit einer erheblichen Aerosolbildung verbunden. Nutzen und Risiko sind streng gegeneinander abzuwägen.
Es wird der Einsatz eines Extubationsprotokolls empfohlen (z.B. https://foamina.blog/2016/02/24/nebenlufttest-postextubationsstridor-und-kortikosteroide/).
In der originalen Zusammenfasung per Mail wurde empfohlen, Patienten und Patientinnen eher nicht frühzeitig zu extubieren, sondern ein längeres Zuwarten als gewöhnlich zu praktizieren.
Des Weiteren sollen Patienten nicht extubiert werden, wenn die Entzündungsmarker noch hoch sind.