COVID-19: Ethische Aspekte der Aufnahme auf Intensivstationen(Stand: 01.05.2020)

Nach der SIAARTI in Italien und der ÖGARI in Österreich hat auch die DIVI eine Empfehlung zur Ressourcenzuteilung in der Notfall- und Intensivmedizin im Rahmen der COVID-19 Pandemie veröffentlicht. (Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie)

Medizinethische Prinzipien

Für das Grundverständnis dieser Empfehlungen ist es relevant, die vier mittleren medizinethischen Prinzipien zu kennen: Autonomie, Nicht-Schaden, Wohltun und Gerechtigkeit. Für diese Prinzipien existieren unterschiedlich nuancierte Definitionen, die ÖGARI liefert eine sehr passende - auf die gegenwärtige Situation maßgeschneiderte - Erklärung. (Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie)

Gerechtigkeit

Verstanden als Pflicht, knappe Ressourcen so effizient wie möglich einzusetzen und bei Allokationsentscheidungen fair vorzugehen und dabei zugleich der individuell betroffenen PatientIn gerecht zu werden.

Nichtschaden

Verstanden als primäre Pflicht, durch Allokationsentscheidungen zu knappen Ressourcen das Versorgungssystem nicht zu gefährden und dabei zugleich keine Behandlungen durchzuführen, welche für die individuell betroffene PatientIn mehr Schaden als Nutzen bringen.

Wohltun

Verstanden als Pflicht, mit den knappen Ressourcen den größtmöglichen Nutzen für die größtmögliche Zahl an Betroffenen zu erzielen und dabei zugleich jene Maßnahmen zu setzen, welche dem Wohl der individuell betroffene PatientIn am meisten entsprechen.

Autonomie

(Respekt gegenüber der anvertrauten Person), verstanden als Pflicht, die individuell Betroffenen auch in Ausnahmesituationen nicht zum bloßen Objekt von Allokationsentscheidungen zu degradieren und dabei zugleich die Grenzen individueller Freiheit bei Fremdgefährdung im Blick zu behalten.

Auch wenn immer wieder rechtliche Argumente vorgebracht werden, inklusive dem diffusen Damoklesschwert einer “fehlenden abschließenden Einordnung” ist klar, dass solche Gedanken in einer Situation konkreter Ressourcenknappheit nicht zu einer Lösung beitragen.

Prinzipienorientierte Falldiskussion

Eine allgemeine Anleitung zur prinzipienorientierten Falldiskussion im intensivmedizinischen Kontext liefern Michalsen et al. in ihrem Buch “End of Life Care in der Intensivmedizin” (Michalsen, Hartog; End-of-Life Care in der Intensivmedizin; Springer Verlag 2013; ISBN: 978-3-642-36943-8) - sie empfehlen eine Falldiskussion nach folgendem Schema.

Schritte Falldiskussion

  1. Analyse - Medizinische Aufarbeitung aller vorliegenden Informationen (Befunde, Diagnosen) und Auflistung aller in Frage kommenden Behandlungsoptionen.
  2. Bewertung I - Ethische Verpflichtung gegenüber dem Patienten unter Beachtung der Autonomie und des Nicht-Schadens Prinzips.
  3. Bewertung II - Ethische Verpflichtungen gegenüber anderen. (Care-Ethik, Gerechtigkeit)
  4. Synthese - Gibt es einen Konflikt zwischen den unterschiedlichen Verpflichtungen - wenn ja: begründete Abwägung!
  5. Kritische Reflexion - Was ist der stärkste Einwand gegen die gewählte Option? Hätte der Konflikt vermieden werden können?

Im konkreten Fall sind insbesondere Indikation (als Teil der “Analyse” s.o.) sowie ethische Verpflichtungen gegenüber anderen (insbesondere das Prinzip der Gerechtigkeit) relevant.

Schritte Indikationsstellung

  1. Es ist objektiv zu prüfen, ob eine bestimmte Therapie auf Basis der Evidenzlage geeignet ist, den konkreten Zustand des Patienten zu verbessern und ein gewähltes Therapieziel mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu erreichen. Diese kausale Betrachtung wird den Behandler in der Regel vor weniger Probleme stellen.
  2. Im Rahmen einer individuellen Einzelfallbetrachtung ist die konkrete Situation des Patienten in ihrer Gesamtheit zu betrachten. Insbesondere ist auf Faktoren Bedacht zu nehmen, wie eine zuvor als nützlich bewertete Maßnahme nun doch nicht indiziert sein könnte? An diesem Punkt kommen die individuellen Aspekte des Patienten ins Spiel: Alter, Vorerkrankungen - letztlich eine “Prognose”.

Am Ende dieser Betrachtung kann man zu verschiedenen Einschätzungen kommen: 

  • Die Behandlung kann indiziert oder nicht-indiziert sein. (wenn ein Teilaspekt der oben genannten Punkte fehlt)
  • Es können Zweifel über die Indikation bestehen. (Nutzen kann nicht gänzlich ausgeschlossen werden, die Erfolgsaussicht sind gering)
  • Eine Maßnahme kann kontraindiziert sein. (wenn der Schaden den Nutzen weit überwiegt)

Bei der Individuellen Einschätzung des Patienten hilft eine gute Dokumentation, auch und besonders in nachgelagerten Diskussionen.

Die Einschätzung über den individuellen Zustand mag subjektiv sein, doch existieren eine ganze Reihe von klinischen Scores mit denen sich eine Beurteilung objektivieren lässt, beispielsweise: ADL Score, Gebrechlichkeits-Scores wie der Karnofsky-Score oder Mortalitäts-Scores wie PMP oder SOFA-Score.

Praktische Entscheidung der Aufnahme auf einer ICU

Nach herrschender Meinung (siehe: Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie) ist eine Intensivtherapie nicht indiziert, wenn:

  • Der Sterbeprozess unaufhaltsam begonnen hat.
  • Die Therapie als medizinisch aussichtslos eingeschätzt wird, weil keine Besserung oder Stabilisierung erwartet wird.
  • Ein Überleben an den dauerhaften Aufenthalt auf einer Intensivstation gebunden wäre.
  • Der Patientenwille einer Intensivbehandlung entgegensteht.

Auch die ÖGARI (siehe FN 2) legt ähnliche Kriterien an und stellt insbesondere auf die kurzfristige Überlebensaussicht und Komorbiditäten ab, verdeutlicht aber ebenso die Wichtigkeit von Scores zur objektivierten Beurteilung.

In einem Setting begrenzter Ressourcen kommt es allerdings unausweichlich zu einem Punkt, an dem externe Faktoren zur Entscheidung herangezogen werden müssen. Dies betrifft insbesondere den einen überschießenden Intensivbettenbedarf bei ausgelasteten Intensivstationen.

Die SIAARTI betont in ihrer Empfehlung (Übersetzung des englischen Originals), dass eine Aufnahme nach dem “First Come - First Served” Prinzip nachteilig ist. Nach dem Prinzip der Verteilungsgerechtigkeit sollen Kriterien angewendet werden, die die begrenzten Ressourcen für diejenigen Patienten verwenden, die größte Überlebenswahrscheinlichkeit und höchste Lebenserwartung haben. Weiters wird betont, dass jede Aufnahme nur als “ICU-trial” zu sehen ist, sie betonen also die Notwendigkeit einer regelmäßigen Evaluation der Therapie und konsequenterweise auch die Einstellungen der Maßnahmen bei fehlender Erfolgsaussicht.

An diesem Punkt haben alle Empfehlungen eines gemeinsam:
Die Entscheidung eine Intensivtherapie nicht zu beginnen oder zu beenden bedeutet, dass eine adäquate Palliativversorgung durchgeführt werden muss

Ebenso wie die anderen Fachgesellschaften empfiehlt auch die DIVI, eine derartige Priorisierung immer zwischen allen in Frage kommenden Patienten in einem Krankenhaus durchzuführen ist. Die SIAARTI empfiehlt hier ganz konkret, eine von allen Abteilungen/Stationen/Ambulanzen einsehbare Liste zu führen, in der alle Patienten mit einem potentiellen Aufnahmebedarf auf einer Intensivstation gelistet sind. Bei Freiwerden eines Bettes kann der zuständige Intensivarzt auf diesem Weg leichter den geeignetsten Patienten ermitteln.

Wer trifft die Entscheidung?

Die DIVI empfiehlt, dass Aufnahmeentscheidungen nach dem Mehraugenprinzip getroffen werden, konkret werden 2 intensivmedizinisch erfahrene Ärzte sowie eine Pflegeperson gefordert.

Diese Anforderungen werden in den meisten Häusern nicht durchführbar sein.

In diesem Zusammenhang ist auf die Empfehlung der ÖGARI zu verweisen, dort wird gefordert, dass ein Facharzt für Intensivmedizin die Entscheidung trifft. Insbesondere im Kontext der klinisch-intensivmedizinischen Erfahrung scheint es unrealistisch, dass Assistenzärzte eine vergleichbare Erfahrung aufweisen.

Im Sinne einer praktischen Durchführbarkeit ist daher zumindest zu fordern, dass mindestens eine ausführliche Besprechung mit einem Facharzt erfolgt und dies dokumentiert wird. Die bessere Lösung wäre aber sicherlich, dass ein (mit-) zuständiger Facharzt für die Intensivstation 24/7 im Krankenhaus verfügbar ist.

DIVI SOP zur Entscheidungsfindung

Die DIVI empfiehlt eine Prüfung in 4 Schritten, ein “Nein” führt jeweils zu einer nicht-intensivmedizinischen/palliativen Behandlung.

  • Besteht intensivmedizinische Behandlungsnotwendigkeit?
  • Besteht eine realistische klinische Erfolgsaussicht einer Intensivtherapie zum aktuellen Zeitpunkt?
  • Liegt die Einwilligung des Patienten vor?
  • Priorisierung im Mehr-Augen-Prinzip anhand verschiedener Faktoren.

Hier wird nochmals die Notwendigkeit einer palliativmedizinischen Betreuung sowie die der regelmäßigen Evaluation des Therapieerfolges betont.

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