COVID-19: Zusammenfassung des Updates der Surviving Sepsis Campaign(Stand: 01.05.2020)

Wesentliche Empfehlungen im Überblick

(Anmerkung: dieser Artikel fasst die Empfehlungen der SSC Guideline zusammen und sein Inhalt entspricht dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Veröffentlichung. Mögliche Abweichungen durch zwischenzeitlich neue Erkenntnisse sind daher zu prüfen. Eine detailliertere Abhandlung der einzelnen Inhalte erfolgt in den verschiedenen Sektionen von #M4MvsCOVID)

Infektionskontrolle und Testing

  • Bei der Durchführung von Aerosol-generierenden Eingriffen (Intubation, Bronchoskopie, Verneblung o.ä.) sollte das Personal eine dicht sitzende N95/FFP2 Maske tragen. Gewöhnliche chirurgische Masken sind nicht ausreichend.
  • Für die Standardversorgung von nicht-beatmeten Patienten sind gewöhnliche chirurgische Masken ausreichend, N95/FFP2 Masken sind nicht erforderlich.
  • Für die Diagnostik sind Proben aus dem unteren Respirationstrakt (endotracheales Sekret) gegenüber Proben aus bronchoalveolärem Sekret und Proben aus dem Nasen-Rachenraum zu bevorzugen

Anmerkung: Diese Hygieneempfehlungen stehen im Widerspruch zu den aktuellen Empfehlungen des RKI. Nach den RKI Empfehlungen ist jedenfalls die Nutzung einer FFP2+ Maske anzustreben, hinsichtlich der dringenden Notwendigkeit einer FFP3-Schutzmaske bei Aerosol-generierenden Eingriffen.

Hämodynamische Unterstützung

Hinsichtlich des Volumenmanagements werden folgende Maßnahmen empfohlen:

  • Nutzung dynamischer Parameter (passive leg raise-test & erweitertes hämodynamisches Monitoring mit Parametern wie SVV & PPV) um die Fluid-Responsiveness zu messen. (schwache Empfehlung, niedriger Evidenzgrad)
  • Anwendung einer konservativen Volumenersatz-Strategie. (schwache Empfehlung, sehr-niedriger Evidenzgrad)
  • Kristalloide Lösungen sind kolloiden Lösungen vorzuziehen. (starke Empfehlung, moderater Evidenzgrad)
  • Balancierte kristalloide Lösungen sind unbalancierten vorzuziehen. (schwache Empfehlung, moderater Evidenzgrad)

Hinsichtlich des Blutdruckmanagements wird folgendes Empfohlen

  • Noradrenalin sollte als first-line Katecholamin genutzt werden. (schwache Empfehlung, niedriger Evidenzgrad)
  • Wenn Noradrenalin nicht zur Verfügung steht, soll stattdessen Vasopressin oder Adrenalin genutzt werden. (schwache Empfehlung, niedriger Evidenzgrad)
  • Dopamin wird nicht empfohlen, wenn Noradrenalin nicht zur Verfügung steht. (starke Empfehlung, hoher Evidenzgrad)
  • Vasopressin sollte als Zweitlinientherapie hinzugefügt werden, wenn Noradrenalin nicht ausreicht um einen MAP von 60-65 mmHg zu erreichen. (schwache Empfehlung, moderater Evidenzgrad)

Beatmungstherapie

Sauerstofftherapie und Nicht-invasiven Beatmung

  • Sauerstoffinhalation sollte bei einer Sp02 von <90% begonnen werden, unter 02-Therapie ist eine Sp02 von ≤96% anzustreben. (starke Empfehlung, moderater Evidenzgrad)
  • Im Falle einer akuten respiratorischen Insuffizienz trotz Sauerstoffinhalation wird die Nutzung von High-Flow-nasal cannulas (HFNC) empfohlen, diese Technik ist nicht-invasiver Beatmung mit positiven Druck (NIPPV) vorzuziehen. (schwache Empfehlung, niedriger Evidenzgrad)
  • Nur wenn HFNC nicht verfügbar ist, soll ein Versuch mit NIPPV gestartet werden. (schwache Empfehlung, sehr niedriger Evidenzgrad)
  • Engmaschiges Monitoring des respiratorischen Status wird empfohlen, gegebenenfalls ist eine frühzeitige Intubation anzustreben, wenn sich der Patientenzustand verschlechtert. (best practice statement)

Invasive Beatmungtechnik

  • Bei invasiv beatmeten Patienten mit ARDS werden niedrige Tidalvolumina von 4-8 ml/kg/idealesKG empfohlen und werden hohen Tidalvolumina von >8ml/kg/idealesKG vorgezogen. (starke Empfehlung, hoher Evidenzgrad)
  • Plateaudrücke von <30cm H2O werden empfohlen. (starke Empfehlung, moderater Evidenzgrad)
  • Des Weiteren wird eine PEEP-Strategie mit hohem PEEP gegenüber einer Strategie mit niedrigem PEEP empfohlen. (schwache Empfehlung, niedriger Evidenzgrad)

Lagerung beatmeter Patienten

  • Invasiv beatmete Patienten mit moderatem bis schwerem ARDS sollten 12-16 Stunden pro Tag in Bauchlage gelagert werden. (schwache Empfehlung, niedriger Evidenzgrad)
  • Um eine die bestmögliche lungenprotektive Beatmung zu erreichen, sollten Muskelrelaxantien nur bei Bedarf eingesetzt werden und nicht kontinuierlich. (schwache Empfehlung, niedriger Evidenzgrad)

Weitere Strategien um die Beatmung zu unterstützen

  • Bei Patienten mit schwerem ARDS und Hypoxämie trotz optimierter Beatmung sollte ein Versuch mit inhalierten pulmonalen Vasodilatoren versucht werden. Führt dieser Versuch nicht zu einem kurzfristigen Erfolg, sollte der Versuch abgebrochen werden. (schwache Empfehlung,sehr niedriger Evidenzgrad)
  • Die Nutzung von Lungenrekrutierungsmanövern um geschlossene Lungensegmente zu öffnen (beispielsweise ein Atemwegsdruck von 40 cm H20 für 40 Sekunden) ist besser als keine Rekrutierungsmanöver und wird empfohlen.  (schwache Empfehlung, niedriger Evidenzgrad)
  • Manöver mit ansteigendem PEEP-Niveau (Staircase-Manöver) werden nicht empfohlen. (starke Empfehlung, moderater Evidenzgrad)
  • Für ausgewählte Patienten wird die Nutzung von veno-venöser ECMO oder der Transfer in ein ECMO-Zentrum empfohlen. (schwache Empfehlung, niedriger Evidenzgrad)

Medikamentöse Therapie

  • Bei erwachsenen Patienten ohne ARDS, die mechanisch beatmet werden wird der Routineeinsatz von systemischen Steroiden nicht empfohlen (schwache Empfehlung, niedriger Evidenzgrad). Patienten mit ARDS wird der Einsatz von Steroiden empfohlen (schwache Empfehlung, niedriger Evidenzgrad).
  • Bei COVID-19 Patienten die mechanisch beatmet werden sollte eine empirische antimikrobielle/antibakterielle Therapie gestartet werden (kein Evidenz), eine Deeskalation der Therapie sollte regelmäßig evaluiert werden.
  • Bei kritisch kranken Patienten mit Fieber sollten pharmakologische Maßnahmen zur Fiebersenkungen gegenüber nicht-pharmakologischen Maßnahmen bevorzugt werden.

Folgende Interventionen werden NICHT empfohlen:

  • Routineeinsatz von Standard-i.v.-Immunglobulinen
  • Einsatz von konvalsezentem Humanplasma

Aufgrund fehlender Evidenz kann zu folgenden Interventionen keine Aussage getroffen werden:

  • Antivirale Pharmaka
  • Rekombinante Interferone
  • Chloroquin und Hydrocychloroquin
  • Tocilizumab

SSC Guideline im Volltext

Zusammenfassung der Guideline in JAMA

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