Covid-Assessment in der Notaufnahme(Stand: 04.05.2020)

Grundsätzlich lässt sich das Assessment von Patienten mit V.a. COVID-19 in der Notaufnahme in mehrere Schritte aufteilen. Zunächst muss eine Triage bzw. Ersteinschätzung erfolgen, hierzu haben wir an gesonderter Stelle ausführlichere Informationen. Nach der Ersteinschätzung wird der Patient in einen gesonderten ISO-Bereich gebracht und sollte zeitnah ärztlich gesichtet werden.

Im Rahmen dieser Sichtung muss der Verdachtsfall von COVID-19 abgeklärt werden. Hierzu sollte anhand der jeweils aktuell gültigen Kriterien des Robert-Koch-Institutes geprüft werden, ob der betreffende Patient die Kriterien für einen begründeten Verdachtsfall erfüllt, ob ein Fall unter differentialdiagnostischer Abklärung besteht, oder ob kein Verdachtsfall besteht. Da sich diese Kriterien im Verlauf der COVID-19 Pandemie laufend ändern, können wir diese hier nicht ausführlich erläutern. Vom RKI wurde hierzu ein entsprechendes Flusschema als Orientierungshilfe für Ärzte erstellt, welches auf der Website veröffentlicht ist. Stellt sich hierbei heraus, dass kein Verdacht auf COVID-19 besteht, kann der Patient unter entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen aus dem ISO-Bereich gebracht und im Non-COVID-19 Bereich der Notaufnahme weiterbehandelt werden. 

Alle anderen Patienten sollten im weiteren Verlauf ein Assessment hinsichtlich der Notwendigkeit zur stationären Aufnahme erhalten, um möglichst zügig die Patienten für eine ambulante Weiterbehandlung identifizieren und aus der Notaufnahme entlassen zu können. Denn der Aufenthalt im ISO-Bereich in der Notaufnahme stellt natürlich potentiell ein großes Risiko für eine nosokomiale Infektion dar.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten und Risikoscores, welche dabei helfen sollen gefährdete Patienten zu identifizieren. Diese haben verschiendene Vor- und Nachteile, der einfachste dieser Scores ist der CRB65-Index. Dieser Score wurde etabliert um Patienten mit einer ambulant erworbenen Pneumonie hinsichtlich der Schweregrade einzuteilen. Je höher der Score ist, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit an der Pneumonie zu versterben. 

Es werden für diesen Score die folgende Kriterien geprüft:

  • C: Pneumonie-bedingte Verwirrtheit (Confusion), Desorientierung zu Ort, Zeit oder Person

  • R: Atemfrequenz (Respiratory rate) ≥ 30/min

  • B: Blutdruck diastolisch ≤ 60 mmHg oder systolisch < 90 mmHg

  • 65: Alter ≥ 65 Jahre

Für jedes festgestellte Kriterium wird ein Punkt vergeben, die höchstmögliche Punktzahl ist 4. Alle Patienten mit einem Score von 0 können ambulant behandelt werden, bei einem Score von 1-2 wird eine stationäre Aufnahme empfohlen, bei 3-4 Punkten die Aufnahme auf eine Intensivstation. Statistisch gesehen haben Patienten mit Pneumonie mit einem Score von 0 keine signifikant erhöhte Mortalitätsrate. Bei 1-2 Punkten steigt die Mortalität auf etwa 5%, bei 3-4 Punkten auf über 20%.

Durch diesen Score können die Patienten in drei Kategorien eingeteilt werden, in solche mit einem niedrigen, einem mittleren und einem hohen Risiko. Im Anschluss müssen allerdings weitere Risikofaktoren wie z.B. das Geschlecht, Vorerkrankungen oder die häusliche Versorgungssituation mit in die Zuordnung zu diesen Risikokategorien einbezogen werden.

Der wesentliche Nachteil dieses Scores ist allerdings, dass er die Komorbiditäten der Patienten außer acht lässt. Diese haben allerdings bei COVID-19 im Gegensatz zur “normalen” Pneumonie einen erheblich größeren Einfluss auf das Outcome. Auf der positiven Seite lässt sich dieser Score relativ leicht und mit nur geringem Training in einem Setting in der Notaufnahme mit eingeschränkten Ressourcen berechnen. 

Darüber hinaus gibt es einige weitere Risikoscores, die insbesondere für ambulant erworbene Pneumonien zur Risikoabschätzung entwickelt worden sind. Zu nennen sind hier insbesondere PSI/PORT Score, sowie der MuLBSTA Score, wobei letzterer spezifisch als Risikoscore für virale Pneumonien entwickelt worden ist. Diese Risikoscores sind allerdings in der Regel deutlich komplexer in ihrer Anwendung und das Personal ist nicht vertraut mit der Anwendung, weshalb ihr Einsatz am ehesten in Kombination mit elektronischen Lösungen Sinn ergibt. 

Alternativ hierzu könnte auch der Modified Early Warning Score (MEWS) angewendet werden, welcher das Risiko eines Patienten hinsichtlich einer Verschlechterung seines Zustands abschätzen soll. Ziel dieses Scores ist es bei hospitalisierten Patienten abzuschätzen, welche Patienten von einer (frühzeitigen) Verlegung auf eine Intensivstation profitieren würden. Dieser Score ist bereits in vielen klinischen Bereichen in Anwendung, sodass hierfür je nach lokalen Gegebenheiten die Schulung der Mitarbeiter deutlich leichter fallen dürfte. 

Empfehlenswert ist unabhängig vom zugrundeliegenden Risikoscore ein festes Schema zum Assessment von Patienten zu etablieren, welches die Patienten letztendlich in Kategorien mit spezifischen Handlungsempfehlungen einteilt. Dies sollte insbesondere darauf hinzielen, die Patienten zu unterschieden nach ambulanter Behandlung, stationärer Behandlung auf der Normalstation oder stationäre Aufnahme auf die Intensivstation. So können auch ungeübte Mitarbeiter einen Patienten strukturiert und mit gleichbleibender Qualität einschätzen. 

Hier finder ihr ein Beispiel für eine Handlungsempfehlung basierend auf dem CRB65-Index mit Einteilung der Patienten zu den Risikokategorien entsprechend seiner Punktwerte. Natürlich muss insbesondere die Aufnahme auf eine Überwachungs- oder Intensivstation noch mit den jeweils zuständigen Ärzten abgesprochen werden.

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