Beatmung im Rettungsdienst bei Verdacht auf Covid-19(Stand: 26.04.2020)

Grundsätzliches

Im Rettungsdienst ist der Einsatz von Beatmungsgeräten relativ selten. Hinsichtlich Bedienung und Mechanik gibt es häufig Unterschiede zu in der Klinik gebräuchlichen Geräten. Es ist zu erwarten, dass die Rate an beatmeten Patienten in naher Zukunft zunimmt. Insbesondere bei Patienten mit respiratorischer Insuffizienz wird es gehäuft zu präklinischen Intubationen kommen, aber auch bei Verlegungen mit langen Transportwegen wird Rettungsfachpersonal gehäuft mit beatmeten Patienten in Kontakt kommen. 

Dieses Kapitel beschäftigt sich mit den technischen Aspekten der präklinischen Beatmung bei Patienten, die potentiell COVID19 erkrankt sind. 

Atemwegssicherung

Alle Maßnahmen zur Atemwegssicherung sind potentielle “aerosol-bildende” Maßnahmen und gehen damit mit einem hohen Ansteckungsrisiko einher, es besteht auch ein erhöhtes Risiko für die “gewöhnliche” Tröpfcheninfektion. Die präklinische Intubation bedarf daher einer strengen Indikationsstellung, insbesondere vor dem Hintergrund, dass Rettungsfachpersonal in diesem Bereich häufig weniger routiniert ist als Klinikpersonal. In großen Kliniken gibt es inzwischen besondere COVID19-Atemwegsteams, die genau für solche Fälle trainiert sind.

Weitere Hinweise zur Atemwegssicherung finden sich unter dem Kapitel "Beatmung".

Nicht Invasive Ventilation

Die Nicht-Invasive Ventilation (NIV) findet im Rettungsdienst immer mehr Anwendung. NIV ist ein Verfahren, das dazu beiträgt, endotracheale Intubationen zu vermeiden oder zu verzögern.

Vor dem Hintergrund einer möglichen Covid-19-Pneumonie, sollte - wenn möglich - von einer NIV-Therapie abgesehen werden. Die Aerosolbildung ist ausgeprägt, gerade bei den im Rettungsdienst üblichen Masken (sog. CPAP-Helme werden im RD nicht vorgehalten). Gleichzeitig ist zu bedenken, dass Situationen vorstellbar sind, bei denen kein Expertenteam in der Atemwegssicherung verfügbar ist. Rettungsfachpersonal könnte gezwungen sein, Patienten mit NIV zu stabilisieren, um Zeit zu überbrücken und um den Transport in ein geeignetes Krankenhaus zu ermöglichen. Es ist denkbar, dass während der ganzen Versorgung kein geeigneter Notarzt zur Verfügung steht.
 

Beatmungsgeräte und die Kontamination

Verschiedene Geräte werden im Rettungsdienst verwendet. Hier wird auf die Empfehlungen der Hersteller Weinmann, Dräger, und Hamilton eingegangen.

Grundsätzlich sollten COVID19 Patienten immer mit Viren- & Bakterienfilter beatmet werden! Ein HME-Filter ist nicht immer auch ein Viren- & Bakterienfilter. Dabei sollte der Filter so nah wie möglich an den Patienten angeschlossen werden, also direkt am Tubus.
 

Weinmann

Weinmann hat eine Info-Seite veröffentlicht zu Besonderheiten, welche zu beachten sind. 

Aus der Information zu Beatmungsgeräten hervorgehoben:

• Wenn eine Air Mix Funktion genutzt wird (also weniger als 100% Sauerstoff), ist es möglich, dass kontaminierte Luft angesogen wird. Das Risiko ist gering.
• Medumat Standard2, Medumat Transport, und Meduvent können mit einem Hygienefilter ausgerüstet werden (Abscheidegrad >99%) 
• Sollte ein Hygienefilter genutzt werden, muss dieser nach pot. SARS-CoV-2 Kontakt gewechselt werden.

Weinmann hat ebenfalls Informationen veröffentlicht zur Aufbereitung von Einmalmaterial. Dies stellt einen Offlabel-Use dar, vor dem Hintergrund der Pandemie stellt Weinmann dennoch Informationen zur Verfügung, um möglichst eine sichere Aufbereitung zu ermöglichen:

• Hygieneeingangsfilter können nicht wiederaufbereitet werden. Bei Mangel lieber den selben Filter weiterverwenden, bis das Gerät einen Wechsel einfordert.
• Keine thermischen Verfahren verwenden.
• Einwegschlauchsysteme sind teilweise verklebt, diese Verbindungen sollten nicht mit Gewalt getrennt werden.
• Nach Tauchbaddesinfektion sollten alle Teile zusammengesteckt werden, und auf Funktionsfähigkeit geprüft werden.
• Insbesondere die FlowCheck-Sensoren sollten nicht ganz eingetaucht werden, und benötigen mindestens 12 Stunden zum Trocknen.
• Einweg FlowCheck und BiCheck Sensoren sollten unbedingt auf Plausibilität der Messwerte überprüft werden.

Dräger

Von Dräger gibt es derzeit nur Informationen zum Nutzen von Dräger Oxylog 3000 zur Langzeitbeatmung. Lediglich ein Punkt ist für den RD relevant.

• Es soll ausschließlich FiO2 1 (no Air Mix) verwendet werden, um eine Kreuzkontamination zu vermeiden. 
• Es kann davon ausgegangen werden, dass dies ebenso für andere Oxylog Modelle gilt.

Hamilton

Hamilton ist im Rettungsdienst nicht breit vertreten, mit Ausnahme des Hamilton T1, welcher auf RTH / ITH / ITW und manchen NEF zu finden ist. Hamilton hat ebenfalls eine Info-Seite veröffentlicht.

Daraus hervorgehoben:

• Der T1 (alle Hamilton-Turbinengeräte) hat einen HEPA-Filter verbaut. Dieser verhindert eine Kontamination des Geräts beim Ansaugen von kontaminierter Umgebungsluft.
• Die Flow-Sensor Anschlüsse bieten keine Eingangspforte, da kontinuierlich Luft ausströmt.
• Erst auf Standby stellen, dann dekonnektieren. Sonst versucht das Gerät die Leckage zu kompensieren, und verteilt möglicherweise infektiöse Flüssigkeit mit hohem Luftfluss.

Der intubierte Patient

Bei intubierten Patienten ist darauf zu achten, dass sich die Verbindung von Tubus zu Beatmungsgerät nicht unbeabsichtigt öffnet. Die Verbindungen zwischen Tubus, Filter, Gänsegurgel, Beatmungsschlauch könnten zusätzlich mit Pflaster-Streifen gesichert werden. Beim Wechsel vom Beatmungsgerät bei Übergabe muss besonders sorgfältig gearbeitet werden. 

Idee:

Wenn die Verbindung zwischen Filter und Tubus gesichert wird, aber die Verbindung Filter - Gänsegurgel nicht, schafft man eine “Soll-Bruchstelle” welche sicherstellt, dass der Filter auf dem Tubus verbleibt und damit das Personal im Falle einer (unbeabsichtigten) Disskonnektion geschützt ist. 

Allgemein ist zu sagen, dass Beatmungsgeräte vor einer (beabsichtigten) Dekonnektion (etwa beim Umlagern) immer gestoppt werden sollten, am besten wird zusätzlich der Endotrachealtubus geklemmt.