Intensivtransport bei COVID-19(Stand: 26.04.2020)

Allgemeines

Vorinformationen und Planung

Der Transport von Intensivpatienten muss sorgfältig geplant werden, daher steht ein guter Informationsaustausch an erster Stelle. Nach der Anforderung eines Transportes über die zuständige Leitstelle sollte ein Arzt-zu-Arzt Gespräch zwischen abgebender Klinik und begleitendem Notarzt stattfinden, gegebenenfalls könnte auch der Teamleader des RTW die wesentlichen Informationen vorab einholen.

Teams, die regelhaft Intensivtransporte durchführen, nutzen standardmäßig Abfrageformulare (Checklisten zum Ausfüllen), um wichtige Fragestellungen vorher zu klären. Wesentliche Fragestellungen sind:

Weitere Aspekte an die man denken sollte:

Bedenke: Für das verlegende Team kann der Transport eine besondere Herausforderung darstellen. Intensivverlegungen werden aus gutem Grund vielerorts von spezialisierten Teams durchgeführt. Sollten Teammitglieder unerfahren sein, ist es umso wichtiger, sorgfältig und mit Merkhilfen zu arbeiten.

Das abgebende Krankenhaus hat sich massiv Mühe gegeben, den Patienten oder die Patientin bestmöglich zu versorgen. Eventuelle Fehler in der Versorgung sollten nicht bewertet werden. Auch sollte Verständnis für ein gestresstes Stationsteam aufgebracht werden.

Umlagerungscheckliste

Airway

• Vor dem Umlagern sollte man die Fixierung des Tubus überprüfen und die Lagetiefe notieren, damit ein verrutschen leichter festgestellt werden kann (und nicht erst dann, wenn die Beatmung Probleme bereitet)
• Vor dem Umlagern sollte der Tubus abgeklemmt werden, der PEEP sollte nicht verloren gehen, daher bei laufendem Beatmungsgerät abklemmen

Breathing

• Die Beatmungsmodi des abgebenden Krankenhauses sollten übernommen werden, soweit dies technisch möglich ist. Wenn nicht, sollte mit den Krankenhaus-Gerät als Backup versucht werden, einen Modus zu finden, mit dem der Transport durchgeführt werden kann.
• Zusammen mit dem Beatmungsmodus sollte man sich nochmals Gedanken über den Sauerstoffverbrauch machen. Es gilt, sich überschlagsmäßig zu überlegen, wie weit man mit den Sauerstoffreserven kommen würde. Eine Flasche enthält ihr Volumen (2l/5l/10l) mal den Füllungsdruck an reinem Sauerstoff (die 2-Lieter-Flasche mit 200 Bar also 2 Liter x 200 Bar = 400 Liter reinen Sauerstoff).
• Es ist wichtig den Verbrauch seines Beatmungsgerätes zu kennen, bei einem Fi02 von 1,0 ist der Verbrauch mindestens das Atemminutenvolumen (Tidalvolumen mal Atemfrequenz) und zusätzlich eine mögliche Leckage.
• Der Verbrauch ist bei Turbinengeräten tendenziell näher am AMV und bei Kolbengeräten eher höher. Die jeweiligen Bedienungsanleitungen geben Aufschluss.
• Bei Nicht-Invasiver-Ventilation (NIV) ist der Verbrauch tendenziell sehr viel höher, je nachdem wie groß die Leckage ist. Aus Gründen des Infektionsschutzes sollte eine NIV aber gut überlegt sein, die Aerosolbelastung im Patientenraum ist sehr hoch für das Personal (Hygiene!).
• Da man nicht ausschließen kann, dass sich in Schlauchsystemen Keime angesammelt haben, sollten die Beatmungsgeräte vor dem Diskonnektieren jedenfalls abgeschaltet werden. So vermeidet man, dass die Keime in die Luft geblasen werden (sogenannte “Leerhübe” vermeiden). Dies gilt sowohl für die Übernahme der Patienten im abgebenden, als auch für die Übergabe im Zielkrankenhaus.
• Prüfen der letzten BGA: Hinweise auf potentielle Probleme? Sind alle Beatmungseinstellungen auch für den Transport sinnvoll oder muss etwas geändert werden?

Circulation

• Für den Transport genau abwägen, ob es Spritzenpumpen gibt, welche nicht laufen müssen während des Transports. Spritzenpumpen sollten einzeln gewechselt werden.

• Patienten welche hohe Dosen an Katecholaminen benötigen, vertragen eine Unterbrechung der Zufuhr nicht. Es muss also parallel während beim Klinikgerät die Flussrate reduziert wird, beim RD Gerät die Flussrate von 0 langsam erhöht werden. Sprecht mit der Intensivpflegekraft, wenn ihr euch unsicher seid.

• Beachte, dass Spritzenpumpen oft erst sehr spät alarmieren, und manche Fehler gar nicht detektieren können.

• Sollte an einem Zugang über einen Drei-Wege-Hahn sowohl Infusion laufen, wie auch ein Medikament per Spritzenpumpe, muss ein Rückschlagventil an der Infusion verwendet werden. 

• Kreislaufmonitoring sollte erst nach dem vollständigen Wechsel auf die RD Spritzenpumpen gewechselt werden, so kann man leichter erkennen, ob eine Veränderung der Vitalwerte durch Monitoring oder Laufzeitfehler erfolgt.

• Sollte eine arterielle Druckmessung möglich sein, sollte das Personal in jedem Fall wissen, wie das Gerät genullt werden kann.

• Trotz IBD in jedem Fall eine NIBD Manschette anlegen, bei Problemen während der Verlegung spart man Zeit und Nerven.

Disability

• Sedierung für Umlagern und Transport ausreichend?

• BZ gemessen?

Enviroment

• Auf das Temperaturmanagement der Patienten sollte besonders geachtet werden, ein Auskühlen der Patienten ist zu vermeiden. 

• Weiters ist am Ende des Umlagerns auf eine korrekte Ladungssicherung und fixierung des Patienten und der Medizinprodukte zu achten. Eine Fehlersuche im “Kabelsalat” ist um ein vielfaches schwieriger als auf einer “aufgeräumten” Trage

Checkliste für die Patientenübernahme

Grundsätzlich sollte bei der Patientenübernahme "eins nach dem anderen" erfolgen. Nichts überstürzen oder unabgesprochen durchführen. Man kann sich im Team auch gut mit der Intensivpflege absprechen, welche Reihenfolge man geht.

Katecholamine bedürfen besonderer Aufmerksamkeit

Jeder Schritt sollte ruhig angekündigt und von allen wahrgenommen werden. Insbesondere die kritischen Phasen wie der Wechsel der Beatmung oder der Tausch der Spritzenpumpen (Katecholamine!) sollte mit der Aufmerksamkeit des gesamten Teams erfolgen. Denn Katecholamine bedürfen besonderer Aufmerksamkeit. Da es sich um sehr potente Medikamente hoher Konzentration handelt, machen selbst kleine Unterschiede in der Laufrate einen großen Unterschied für die Hämodynamik der Patienten. Daher sollte besonderes Augenmerk auf venöse Zugänge und Leitungen (Dreiwegehähne offen, etc) gelegt werden, außerdem sollte darauf geachtet werden, dass die Spritzenpumpen erst dann gewechselt werden, wenn auch tatsächlich Wirkstoff am Ende der Leitung ankommt, vor dem Anschließen des Spritzenpumpen sollte sich daher ein sichtbarer Flüssigkeitstropfen am Ende der Line gebildet haben. 

Wechsel auf eigenes Beatmungsgerät als erstes

Dabei sollte man bedenken, dass die Beatmung oft ungeahnte Probleme aufwirft. Es ist daher sinnvoll, den Wechsel auf das eigene Beatmungsgerät als erstes vorzunehmen, denn so kann man auf Probleme (die häufig erst nach einigen Minuten auftreten) noch im kontrollierten Bereich der Intensivstation reagieren und hat die Geräte der Intensivstation als Backup. Zudem sollte vorher die letzte BGA gesichtet und ausgewertet werden.

Um Sauerstoff zu sparen, kann erwägt werden, einen Sauerstoffanschluss der Intensivstation zu nutzen, bis der Patient zu Fahrzeug transferiert wird.

Ein beispielhafter Prozess könnte also wie folgt aussehen:

Beatmung tauschen => Spritzenpumpen tauschen => Monitoring tauschen

Zudem sollte nach dem Wechsel auf den Transportrespirator noch eine weitere BGA erfolgen. An dieser Stelle kann bei Problemen deutlich besser interveniert werden, als während des Transportes.

Hygienische Aspekte

Es gelten die Empfehlungen für die Krankenhaus- und Intensivpflege [2-3].

Es ist wichtig sich vor Augen zu halten, dass der Transport in einem RTW tendenziell noch eine höhere Keimbelastung als die Pflege auf einer Intensivstation mit sich bringt[4]. Dies ist insbesondere durch den noch engeren Raum, aber auch durch Erschütterungen und andere Umstände während der Fahrt zurückzuführen.

Maßnahmen am Patienten/an der Patientin während der Fahrt sind soweit wie möglich zu vermeiden.

Insbesondere der Tubus von beatmeten Patienten sollte gegen unbeabsichtigte Diskonnektion gesichert werden. Es bietet sich an, alle Steckverbindungen zusätzlich mit Leukosilk zu überkleben. Es sollte unbedingt ein Beatmungsfilter verwendet werden, dieser ist, wenn möglich, direkt an den Tubus zu befestigen.

In das Beatmungssystem kann eine Sollbruchstelle eingefügt werden, dazu werden alle Steckverbindungen einseitig (nicht zirkulär wickeln!) mit Leukosilk gesichert, einzig die erste Verbindung proximal des Beatmungsfilters wird nicht auf diese Weise gesichert.

Hintergrund:

Bei unbeabsichtigtem Zug am Schlauchsystem würde das System in der Folge direkt nach dem Filter diskonnektieren, damit käme es dann auch nicht zu einem Ausströmen der kontaminierten Atemluft des Patienten.

• [1] Modifiziert nach Hecker/Schramm; Praxis des Intensivtransportes; Springer Verlag 2012
• [2] RKI - Hygienemaßnahmen bei SARS-CoV2 - https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Hygiene.html (Abgerufen am 28.3.2019)
• [3] CDC,Interim Guidance for Emergency Medical Services (EMS) Systems and 911 Public Safety Answering Points (PSAPs) for COVID-19 in the United States - https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-for-ems.html#recommended-ppe (Abgerufen am 28.3.2019)
• [4] COVID-19 - Hygieneempfehlungen für die Präklinik; dasfoam.org - https://dasfoam.org/2020/03/20/hygieneempfehlungen-fuer-die-praeklinik/ (Abgerufen am 28.3.2019)