Präklinisches Management von Patienten in Pandemiezeiten(Stand: 26.04.2020)

Keypoints

  • Es gibt keine perfekte Vorgehensweise mit ausreichender Evidenz.
  • Jede Vorgehensweise muss das Risiko für Rettungskräfte (Eigenschutz geht immer vor), Patientinnen und Patienten minimal halten.
  • Ein zurückhaltender Einsatz von materiellen und personellen Ressourcen ist sinnvoll.
  • Jeder Patient sollte bereits von der Leitstelle auf eine SARS-CoV-2-Infektion hin gescreent werden
  • Ein erneutes Screening durch das Rettungsteam muss ebenfalls erfolgen.
  • Im Zweifel müssen Schutzmaßnahmen eingeleitet werden.
  • Diese Entscheidungshilfe soll dazu anregen, die wichtigen Punkte immer wieder zu durchdenken, um im individuellen Einsatz eine sinnvolle Strategie bereit zu haben

Mögliche relevante Fallkonstellationen während der SARS-CoV-2-Pandemie

Folgende Fallkonstellationen müssen aktuell bedacht werden:

  1. Alarmierung durch die Leitstelle: Verdacht auf SARS-CoV-2-Infektion, Patient unkritisch
  2. Alarmierung durch die Leitstelle: Verdacht auf SARS-CoV-2-Infektion, Patient kritisch.
    • Hierbei ist es unerheblich, ob der kritische Zustand aufgrund der COVID-19-Erkrankung oder einer anderen Ursache, z.B. Trauma, ACS, bedingt ist
  3. Alarmierung durch die Leitstelle: Atemwegserkrankung, Infektstatus ungeklärt
  4. Alarmierung durch die Leitstelle: Einsatz ohne Hinweis auf eine Infektion

Schlüsselrolle der Leitstelle

Prinzipiell hat die Leitstelle eine Schlüsselrolle in der Einsatzbewältigung. 

Schon bei der Entgegennahme des Notrufs sollten klare anamnestische Fragen gestellt werden. Diese Fragen sollten später auch vom Rettungsteam gestellt werden:

  • Hat sich der Patient/die Patientin in den vergangenen zwei Wochen im Risikogebiet aufgehalten? 
    • Dies erhärtet einen Verdacht, ist aber im Verlauf der Pandemie aktuell nicht mehr ausschlaggebend für die Verdachtsdiagnose.
    • Wie lange das Abfragen von Risikogebietsaufenthalten noch zielführend ist, hängt auch von der Durchseuchung der Bevölkerung ab. Hierzu sollten die aktuellen epidemiologischen Bulletins und Pressemeldungen des Robert-Koch-Institutes regelmäßig überprüft werden.
  • Hat der Patient/die Patientin Kontakt zu einem nachweislich SARS-CoV-2-positiven Patienten gehabt?
  • Ist eine Infektion aus besonderem Grund wahrscheinlich? (Arbeit im Gesundheitswesen, besonders Krankenpflege auf Isolierstation etc.)
  • Bestehen aktuell respiratorische Symptome?
  • Regional: Bestand Kontakt zu einer Person in Quarantäne? 

Hinweis:

All diese Fragen sind auch auf das direkte Patientenumfeld zu beziehen (Familie/Mitbewohner).
 

Symptomatik von COVID-19

Das Nichtvorhandensein eines Symptoms schließt die Erkrankung nicht aus. Derzeit gibt es für in der Präklinik keinen absolut verlässlichen Test, um die Erkrankung mit absoluter Sicherheit auszuschließen. 

Die in der initialen Risikoananamnese gewonnenen Informationen sollten dem Rettungsteam durch die Leitstelle mitgeteilt werden. Sollte der standardisierte Abfragealgorithmus diese Fragen noch nicht enthalten, sollte er angepasst werden.

Hinweis

Auch der der Umstand “Infektionsstatus konnte nicht abgeklärt werden” muss dem Rettungsmittel zwingend mitgeteilt werden.

Rettungsdienstmitarbeiter sollten sich bei ihrer Organisation erkundigen, welche Vorgehensweise die regionale Leitstelle oder der Arbeitgeber eingeführt hat und wie sich dies auf die aktuellen organisatorischen Prozesse auswirkt.
 

Ersteinschätzung, Anamnese und Untersuchung

Vor Ort sollte möglichst früh eine Fremdanamnese außerhalb der häuslichen Patientenumgebung durchgeführt werden. Angehörige sollten nach den zuvor genannten Risikofaktoren nochmals befragt werden. Auch eine kurze Anamnese von Familienmitgliedern oder Mitbewohnern kann hier sinnvoll sein, um potenziell erkrankte Mitglieder der häuslichen Gemeinschaft zu identifizieren.

Auch kann erwogen werden jeden Patientenkontakt mit PSA (FFP2-Maske) durchzuführen. Dies ist jedoch abhängig von den lokalen Ressourcen.

Anamnese

Bei der anschließenden Eigenanamnese des Patienten/der Patientin sollte im Zweifel erwähnt werden, dass es durch die wahrheitsgemäße Beantwortung der Fragen zu keiner Behandlungsverzögerung kommt. Wichtig ist es hierbei, die Anamnese sorgfältig zu erheben und genau zu analysieren. Unstimmige Faktoren sollten kritisch hinterfragt werden! 

Infektionserkrankungen oder "Fehlverhalten" (im Sinne eines Verstoßes gegen Quarantänegrundsätze) können mit Schamgefühlen einhergehen. Diesen kann man durch eine sachliche, aber freundlich zugewandte Kommunikation begegnen. Die derzeitige Situation ist für die gesamte Gesellschaft eine Herausforderung und kann auch zu mehr Konflikten im führen. Dem sollte das Rettungsfachpersonal präventiv begegnen.

Abstand

Schon an dieser Stelle sollte ein Abstand von 1,5 bis 2 Metern eingehalten werden, um ein potenzielles Infektionsrisiko so gering wie möglich zu halten. Das gilt für das eigene Team, für Angehörige, aber auch für nachrückende Kräfte. Das Raummanagement sollte dem Teamleader obliegen und von ihm entsprechend an die Teammitglieder kommuniziert werden.

Umgang mit Verdachtsfällen und einsatztaktische Erwägungen

Im Falle eines begründeten Verdachts sind Schutzmaßnahmen nach entsprechender örtlicher Regelung durchzuführen. 

Aktuell ist ein grundsätzliches Vorgehen mit Mund-Nase-Schutz auch bei nicht infektiösen Patienten empfehlenswert, da dies auch die Übertragung durch symptomfreie, aber SARS-CoV-2-positive Rettungsdienstmitarbeiter verhindern könnte.

Schutzmaßnahmen sind auch beim kritischen Patienten zwingend erforderlich. Der Verzicht auf Schutzkleidung zur Lebensrettung bietet immer ein hohes Risiko der Helferinfektion! Dieses Risiko vergrößert sich bei invasiven Maßnahmen nochmals!
 

Die Infektion eines Rettungsdienstmitarbeiters kann zu dessen Außerdienststellung führen. Zwar wurden die Empfehlungen durch das Robert-Koch-Institut für exponierte Mitarbeiter im Gesundheitswesen gelockert, ein normales Weiterarbeiten wäre aber nicht möglich.

Zudem besteht auch bei jüngeren Menschen ein Grundrisiko schwerer Verläufe.

Die Infektion erfolgt vorwiegend durch Schmierinfektion und Tröpfcheninfektion, eine Infektion über Aerosole gilt mittlerweile aber auch als gesichert. Maßnahmen zur Vermeidung dieser Risiken sind vor allem im medizinischen Sektor zwingend anzuraten. 

Zur ersten Einschätzung empfiehlt sich in direkter Nähe zum Patienten ein möglichst niedriger Helfereinsatz. Durch laute Ansage an das Team muss klar mitgeteilt werden, ob es sich um eine Infektionslage handelt oder nicht. Auch bei mutmaßlich nicht infektiösen Patienten kann eine nicht erkannte Infektion vorliegen. So ist auch bei untypischen Meldebildern immer eine Infektion auszuschließen. Vor allem der Kontakt zu CoVid-Fällen in den letzten zwei Wochen sind hier relevant.

Bedenke: Auch ein Traumapatient bzw. ein Patient mit Schlaganfall oder einem Harnwegsinfekt kann SARS-CoV-2-positiv sein!

Umgang mit unklaren Fällen

Zum sparsamen Umgang mit dem entsprechenden Schutzmaterial ist zu erwägen, ob bei unklaren Fällen die Möglichkeit besteht, nur einen Helfer einzukleiden (Teamleader) und ihn eine erste Einschätzung durchzuführen zu lassen.

Sinnvoll können hier Anamnese, Fiebermessung, Pulsoxymetrie und Auskultation sein, um das Risiko einer Infektion zu erfassen. Die weitere diagnostische Einschätzung erfolgt nach den allgemein bekannten Grundsätzen (ABCDE-Schema etc.).

Potenziell nicht infektiöse Patienten ohne Risikofaktoren benötigen so nur den Einsatz der halben Schutzkleidungsmenge. Unklare oder infektiöse Patienten werden, wie gehabt, unter örtlich geregelten Schutzmaßnahmen behandelt. 

Infektionsmanagement

Das Material sollte, je nach Möglichkeit, immer außerhalb des Infektionsbereichs verbleiben, um eine Kontaminationsverschleppung zu verhindern! 

Im Einsatzverlauf müssen die empfohlenen Mindestabstände eingehalten werden. Dies gilt, soweit möglich, für alle am Einsatz beteiligten Personen. Der Patientenraum im RTW wird niemals ausreichend Platz bieten, daher sollte der personelle Ansatz so gering wie möglich gewählt werden. 

Angehörige können im Infektionsverdachtsfall den Transport nicht begleiten! Dies betrifft auch die Fahrerkabine. Ein Angehöriger würde bei einem potenziell infektiösen Patienten-Verdachtsfall ebenfalls als Verdachtsfall gewertet (Kontakt > 15 min mit dem Patienten).

Zusammenarbeit mit anderen Fachdiensten

Sollten Einsatzkräft der Polizei den Transport im Patientenraum begleiten müssen, müssen sie in eine entsprechende PSA eingekleidet werden. Gegebenenfalls kann die Einsatzkraft im Fahrerhaus mitgenommen werden. Idealerweise findet hier aber eine begleitende Fahrt im Streifenwagen statt. Ziel ist die Minimierung der Kontaktzeit. 

In der aktuellen Pandemielage stellen sich oft Unsicherheit bezüglich des Einsatzablaufs dar, vor allem bei Fremdorganisationen wie Feuerwehr oder Polizei. Unsere fachliche Expertise sollte genutzt und die Einsatzleitung vor Ort bestmöglich beraten werden, wenn übergeordnete Behörden im Einsatz beteiligt sind! Hier fehlt bei besagten Fremdorganisationen meist die Erfahrung im praktischen Einsatz. Daraus kann man allerdings auch die Pflicht des einzelnen Rettungsdienstmitarbeiters ableiten, sich insbesondere in Bezug auf die Pandemie kontinuierlich fortzubilden, um eine adäquate Beratung anderer Fachdienste durchführen zu können.

Zuweisungsstrategie

Eine Anmeldung in der Klinik sollte bei allen potenziellen Verdachtsfällen oder bestätigten Fällen erfolgen. Dies kann auch über die Leitstelle geschehen. Bei der direkten Belegung von Intensivbetten sind die Indikationen sehr streng zu stellen. Eventuelle Patientenverfügungen sollten unbedingt mitgenommen werden, auch wenn hier ggf. eine kurze Verzögerung im Einsatzverlauf entsteht. Die Ressource Intensivstation sollte nicht gebunden werden, wenn dies nicht zwingend erforderlich oder nicht gewünscht ist. 

Nachbereitung und Prävention

Die Desinfektionsmaßnahmen nach dem Einsatz sollten sich nach den regionalen Vorgaben und den Empfehlungen des Robert-Koch-Institutes richten.

Durch das hohe derzeitige Stressniveau, auch unter Rettungskräften, sind Einsatznachbesprechungen von großer Wichtigkeit. Die Einsatzteams müssen möglichst über lange Zeiträume gut funktionieren, so dass aufkommende Probleme zeitnah besprochen und gelöst werden müssen.

Daneben sollte auch besprochen werden, ob alle geplanten Maßnahmen bezüglich Infektionsprophylaxe und Selbstschutz erfolgreich durchgeführt werden konnten.

Im Nachgang des Einsatzes sollte ein Selbstscreening durchgeführt werden (14 Tage).

Zur Nachbereitung wird ein eigenes Merkblatt erarbeitet, das im Einsatz beachtet werden sollte. Hier wird auf die aktuellen Empfehlungen des RKI eingegangen und Handlungsempfehlungen hierzu gegeben.

Weitere Anmerkungen und Empfehlungen 

Zur besseren Verständlichkeit und zum Abbilden von lokalen Gegebenheiten wird auf die Nutzung von Qualifikationsbezeichnungen verzichtet. 

Zur bildhaften Darstellung sind die Begrifflichkeiten wie folgt zu verstehen:

  • Teamleader: Notfallsanitäter
  • Assistenz: Rettungssanitäter 

Diese Empfehlungen beziehen sich auf das Handeln in einem Zwei-Helfer-Verfahren und sollen mögliche wichtige Aspekte der initialen Herangehensweise an Notfallpatienten während der SARS-CoV-2-Pandemie verdeutlichen.

Bei den hier genannten Maßnahmen handelt es sich um Empfehlungen. Regionale Dienstanweisungen, Algorithmen und SOPs haben immer Vorrang! 

Nach Möglichkeit führt nur ein Teammitglied die Maßnahmen am Patienten durch, so reduziert sich das Expositionsrisiko

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