Handbuch COVID-19(Stand: 12.05.2020)

Vorabbemerkung: 

Dieses  Handbuch soll die aktuellen Erkenntnisse stichpunktartig zusammenfassen und als Stichwortgeber in die entsprechenden internen und externen Inhalte dienen. Es besteht keine Garantie auf Vollständigkeit und auf Grund der sehr dynamischen Erkenntnissituation können das Wissen, die Theorien und die Empfehlungen daraus morgen schon obsolet sein.
“Alle Studien zu diesem Thema sind von 2020, das gab es noch nie” (M. Moeckel im now2go Webinar zum Thema “Was macht COVID-19 mit dem Herzen”)

Unsere Zusammenfassung und Empfehlungen haben keinen bindenden, sondern eher informativen Charakter.
Lokalen Handlungsalgorithmen und den Leitlinien der Fachgesellschaften sollte immer der Vorzug gegeben werden.  

COVID-19

  • Atemwegserkrankung, die von einem neuen Coronavirus vom Typ SARS-CoV-2 ausgelöst wird 
  • Verbreitung hauptsächlich durch Tröpfcheninfektion
  • Viruspartikel unter Umständen noch für Tage auf Oberflächen wie Türgriffen und Tastaturen infektiös
  • Kontaktinfektion über Hände an die Schleimhäute von Mund und Nase und Bindehäute des Auges möglich
  • Inkubationszeit im Mittel 5-7, bis zu 12 Tage 
  • 80% der Infizierten asymptomatisch (Super-spreader!) oder nur sehr milde Symptome, bei ca. 15% schwerer Verlauf, selten (ca. 5 %) intensivmedizinische Behandlung notwendig 
  • häufig Atembeschwerden, Fieber, Husten und teilweise auch Atemnot
  • selten Lungenentzündung bis hin zu einem schweren, akuten, respiratorischen Syndrom (ARDS) mit Multiorganversagen und Todesfolge


Hochrisikogruppen

  • hohes Lebensalter (>60J.), Obdachlose, Immunsupprimierte, Beschäftigte im Gesundheitswesen 
  • assoziiert mit einer höheren Sterblichkeit sind ausserdem: KHK (OR 2,7), Herzinsuffizienz (OR 2,48), Herzrhythmusstörungen (OR 1,95), COPD (OR 2,96), Rauchen (OR 1,78) (Mehra et al.)

Typische Symptomatik:

Wichtig: das Fehlen eines oder mehrerer Symptome schließt die Krankheit definitiv NICHT aus!

  • Husten (55%)
  • Fieber > 37,7°C (39%)
  • Schnupfen (28%)
  • Halsschmerzen (23%)
  • Dyspnoe (3%)
  • erweiterte Reiseanamnese (auch direkte Angehörige!)

Andere Symptome:

SARS-CoV-2 gelangt mit Hilfe des ACE2-Rezeptor in die Zelle. Dieser Rezeptor wird in verschiedenen Organen exprimiert, u.a. in Lunge, Niere, Herz und Dünndarm, des weiteren in Endothelzellen (Paper hier). Gerade letzteres könnte die große Symptombreite erklären, da die Endothelzellen die “Tapete” der Blutgefäße darstellen und bei Virusbefall einen Funktionsverlust erleiden:

Gastrointestinal

  • Diarrhoe (Flüssigkeitsübertritt ins Interstitium und Darmlumen)

Kardiovaskulär

  • Aktivierung der intravasalen Gerinnung mit vermehrten thrombembolischen Ereignissen (Thrombosen, Lungenembolie)
  • Myokardiale Arrhythmien, Myokardischämien (durch Myokarditis oder thrombembolische Ergeignisse)

Neurologisch

  • Funktionsverlust der Blut-Hirn-Schrank mit neurologischen Ausfällen (thrombembolisch oder direkte Viruswirkung)
  • Anosmie (30%, Verlust von Geruchs- und Geschmackssinn) (ältere Untersuchungen zu Corona-Viren konnten eine zentralnervöse synaptische Viren-Übertragung nachweisen. Ob dies bei SARS-CoV-2 eine Rolle spielt, ist aktuell nicht sicher nachgewiesen, könnte aber Patienten mit positivem PCR-Test und neurologischen Symptomen erklären, welche niemals respiratorische oder andere Symptome entwickeln)

Diagnostik

Verlauf

  • Inkubationszeit von etwa 5 Tagen (2-7 Tage im Mittel, es wurden aber auch bis zu 14-27 Tage beobachtet)
  • Typischer Verlauf bei schwer Betroffenen:
    • Dyspnoe 6 Tage nach Ansteckung (n.A.)
    • Hospitalisierung 8 Tage n.A.
    • Intensivmedizinische Versorgung 10 Tage n.A.

Labor 

  • Leukozyten meist im Normbereich
  • CRP, CK erhöht
  • differentialdiagnostisch PCT normwertig, bei bakt. Superinfektion Anstieg
  • Lymphopenie häufig (bei ~ 80% der Patienten)
  • milde Thrombozytopenie
  • D-Dimere erhöht

    Bei schweren Verläufen häufig zu beobachten:
  • Hb und Hkt erhöht
  • ausgeprägte Thrombozytopenie
  • LDH und Ferritin stark erhöht
  • AST/ALT erhöht
  • D-Dimere stark erhöht (über 500 ng/ml)

Bildgebung

  • Konventionelles Röntgen und CT-Bildgebung
    • eher subtile Zeichen/Infiltrate in der konventionellen Bildgebung
    • CT-morphologisch Milchglastrübungen, Konsolidierungen, Crazy Paving Muster (bruchstückhafte Musterung von Milchglastrübungen), ABER: Befunde auch bei anderen Virus-Pneumonien oder Pneumonitiden.
  • Lungen-Ultraschall
    • Point-of-Care Diagnostik mit vergleichbaren Ergebnissen wie CT-Diagnostik
    • gute Zusammenfassung hier
  • Allgemeine Herangehensweise zur Bildgebung
    • ALLE bildgebenden Techniken sind unspezifisch und COVID-typische Befunde können auch bei anderen Erkrankungen nachgewiesen werden. 
  • Bronchoskopie
    • eine Bronchoskopie ist eine ressourcenintensive Maßnahme mit einem erhöhten Infektionsrisiko.
    • bietet keinen diagnostischen Vorteil bei COVID-19
    • ggf. Nutzen, wenn sie in einer vergleichbaren Situation durchgeführt würde (Diagnostik anderer Erreger, Bronchialtoilette)
       

Behandlung: allgemeine Grundsätze

Hypoxämische, nicht-intubierte Patienten

  • Tägliche Evaluation
    • Körperliche Untersuchung bringt bei wachen, orientierten Patienten wahrscheinlich keinen Mehrwert
    • Stethoskop-Nutzung vermeiden (Stethoskope sind Keimüberträger)
    • Kardiales & pulmonales Ultraschall nach Klinik
      • Lungen-Sono ist die vorzuziehende Methode zur Evaluation des pulmonales Status.
  • Labor
    • Täglich
      • Mikrobiologie (falls noch nicht bei Aufnahme geschehen): SARS-CoV-2-PCR, Influenza, RSV, ggf. Legionellen, Hepatitisserologie/HIV
      • Elektrolyte, Krea, Magnesium, Phosphate
      • Differential-Blutbild
    • Alle 48h
  • Kardiovaskulär
  • Pulmonal
    • Sauerstoffgabe
    • HFNC wird derzeit als beste Alternative angesehen wenn low-flow Sauerstoff nicht reicht (Engmaschige Überwachung & hinreichender Mitarbeiterschutz essentiell!), ggf. Mund-Nasenschutz über HFNC-Device
    • Bronchodilatatoren nicht vernebeln, sondern als Dosieraerosol geben! => Achtung, Dosis anpassen!
       
  • Renal
    • Bilanzierung anstreben bei kardiopulmonalen und renalen Risikopatienten
       
  • Hämatologie
    • die GTH (Gesellschaft für Thrombose und Hämostaseforschung) hat Empfehlungen herausgegeben:
      • Prophylaxe für alle hospitalisierten Patienten, je mehr Risikofaktoren, desto eher in Richtung (halb-)therapeutische AK gehen
    • Zurückhaltend Transfundieren (sollte generell vermieden werden außer Hb < 7mg/dL oder < 8mg/dL + akute Myokardischämie). Es sollte erwogen werden Diuretika bei Transfusion zu geben für eine ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz

Invasiv beatmete Patienten

  • tägliche Kontrolle von
    • Einstellungen des Beatmungsgerätes, nach BGA de-/eskalieren
    • Tubuslage (obere Zahnreihe, ggf. korrigieren und dokumentieren)
    • Steckverbindungen, ggf. Abkleben der Verbindungen
  • Neurologischer Status

  • Echokardiographie,Abdomen- und Lungensono (spezielle Fragestellung, Verlaufskontrolle, allgemeine intensivmedizinische Betreuung von Patienten)

  • Vermeidung des Stethoskop-Gebrauchs

  • regelmäßige EKG-Kontrollen bei Medikationen welche die QTc-Zeit beeinflussen

  • Laborkontrollen
    • Täglich
      • Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Mg, Phosphat
      • Differential-Blutbild
      • Gerinnung mit D-Dimeren
      • CRP, Ferritin, LDH
      • Troponin (Monitoring einer Myokarditis)
    • intermittierend
      • 72-stdl Triglyceride bei Propofolinfusion
      • Leberwerte (täglich bei potentiell leberschädlicher Medikation)
      • PCT bei Zustandsverschlechterung, Detektion einer bakteriellen Superinfektion
         
  • kardiovaskulär
    • ausgeglichene oder negative Flüssigkeitsbilanz, aber allgemeines “Trockenfahren” vermeiden - Gefahr der akuten Nierenschädigung und erhöhten Koagulabilität
    • Verwendung von niedrigdosierten Vasopressoren wenn notwendig um MAP zu stützen (MAP > 65 mmHg, bei vorgeschädigten Nieren auch > 70 mmHg)
    • Erwägung von Pausieren von antihypertensiver Hausmedikation (insbes. ACE-Hemmer oder AT-1-Blocker). Erst recht bei gleichzeitiger Katecholamintherapie. Kardioprotektive Betablockertherapie fortsetzen (Gefahr des Rebounds)
       
  • Pulmonal
    • Lungenprotektive Beatmung
    • APRV-Mode
    • niedrige Tidalvolumina - Bedenke unterschiedliche Notwendigkeiten der L-/H-Type COVID19-Pneumonien (PEEP niedrig/hoch)
      • dasFoam.de hat hierzu einen guten Artikel geschrieben, welche diese Problematik näher beleuchtet.
         
  • Renal
    • Bilanzierung obligat
    • bei akutem Nierenversagen Dialyse diskutieren

Empfehlung zur Isolierung / Behandlung von Patienten: 

  • im Rettungsdienst und in der Notaufnahme - unabhängig vom Konsultationsgrund - als Erstmaßnahme einen einfachen MNS für jeden Patienten bei jedem Erstkontakt (!), ggf. frühzeitige Eskalation von PSA 
  • Kohortenisolierung bei gesichertem Nachweis möglich 
  • Vollschutz mit Schutzbrille, Gesichtsschutz, FFP2-Maske
  • nur bei Maßnahmen mit hoher Aerosolbildung wie z.B. Intubation FFP3-Maske 
  • An- und Auskleiden mit Buddy-Check unter Verwendung einer Checkliste (80% der Infektionen von Personal beim geschehen beim auskleiden) 
  • striktes Besuchsverbot 
  • so wenig Zeit wie möglich im Zimmer verbringen
  • pflegerische Maßnahmen bündeln (Vitalwerte, Labor etc.)
  • invasive Maßnahmen vorplanen 
(z.B. Arterie, ZVK, Intubation zügig hintereinander)  
     

Monitoring: 

Ziele: 

  • SpO2 > 92% anstreben, immer Bauchlagerung (auch bei spontan atmenden, wachen Patienten) erwägen 
  • Erfahrung aus Italien hat hingegen gezeigt, dass bei respiratorischer Verschlechterung mit Indikation für eine NIV oft eine rasch invasive Beatmungspflichtigkeit droht, die KollegInnen raten eher dazu frühzeitig zu intubieren 
  • eher flüssigkeitsrestriktiver Ansatz, keine Dauerinfusion
  • antiinfektive Therapie nicht präemptiv sondern nach lokalem Protokoll und inidividueller Abwägung

ARDS-Therapie

  • COVID-19 ist oft wohl kein klassisches ARDS - es liegen aber nur wenig belastbare Daten vor 
  • Die meisten Patienten mit COVID-Pneumonie profitieren deshalb wahrscheinlich nicht von einer konventionellen intensivmedizinischen ARDS-Behandlung
  • Gattioni et al. fanden heraus, dass es vor allem zwei Phänotypen von Lungenversageng gibt, den L-Typ (deutlich über 50%* der Patienten mit Low elastance (gute Compliance), Low ventilation-perfusion-ratio, Low lung weight, Low recruitability und den H-Typ (20-30%* der Patienten): High elastance, High right-to-left-shunt, High lung weight, High recruitability 
  • zur zielgerichteten Therapie gibt es einen hervorragenden FOAM-Artikel  

Atemwegsmanagement: 

  • Checkliste einsetzen   
  • Respirator muss inklusive geschlossener Absaugung und Kapnographie vorbereitet sein 
  • Intubation immer durch die/den erfahrenste/n AnwenderIn!
  • Präoxygenierung und Einleitung unter aerosoldichter Folie, großzügig (!) relaxieren (z.B. 1-2mg/kg Rocuronium i.v.) um Hustenstoß zu vermeiden, dann primär videolaryngoskopisch (ideal mit externem Monitor unter Folie, sonst ohne Folie) 
  • Intubation fehlgeschlagen? Supraglottische Atemwegshilfe (Larynxmaske o.ä.) mit Filter, frühzeitig Koniotomie erwägen (Finger/Skalpell/Bougie)   
  • nach Intubation sofortige Blockung, 
keine Zwischenbeatmung, umgehender Anschluss an Respirator (+CO2 +geschlossene Absaugung) 
  • immer kritische Abwägung von Risiko (Aerosolbelastung & Infektionsgefahr) und Nutzen bei allen Maßnahmen (z.B. Bronchoskopie / Gewinnung Trachealsekret)

Diskussion: 

  • ACE-Hemmer weiter nehmen wenn in Hausmedikation verordnet (unter COVID-19-Patienten mit Hypertonus zeigt sich eine geringere Mortalität unter Einnahme von ACE-Hemmern (Zhang et al. und Mehra et al.), keine neuen Therapien mit ACE-Hemmern unter Infektion starten (American College of Cardiology, European Society of Cardiology). 
  • NSAID: keine Einschränkung (WHO)  
  • systemische Steroide bei ARDS oder therapierefraktärem Schock erwägen

Aktuelle Studien: 

  • Hydroxychloroquin konnte in den bisherigen Studien nicht überzeugen. Farcas hat die Ergebnisse in seinem emcrit-Projekt diskutiert, die FDA hat nach dieser Studie sogar eine Warnung herausgegeben (hier): Grund hierfür eine Zunahme der kardialen Komplikationen auf Grund von QTc-Verlängerung.
  • Remdesivir konnte in der ersten Studie auch nicht bahnbrechend überzeugen: es kam lediglich zu einer Verkürzung der Erkrankungsdauer, primäre Endpunkte (signifikante Reduktion der Sterblichkeit) wurden nicht erreicht. Nichtsdestotrotz hat Donnie Trump die FDA gedrängt, dem von Gilead entwickelten und vertriebenen Medikament eine Ausnahmegenehmigung zu erteilen.
  • Lopinavir / Ritonavir / Ribarvirin / Darunavir / Cobicistat nur im Einzelfall nach sorgfältiger Güterabwgägung
  • Myalgien, erhöhte ALT und erhöhte Hb-Werte scheinen prognostisch ungünstig, Ursache könnte eine induzierte Hämoglobinopathie mit tox. Schädigung durch Fe-Freisetzung sein
    (Towards an Artificial Intelligence Framework for Data-Driven Prediction of Coronavirus Clinical Severity und COVID-19: Attacks the 1-Beta Chain of Hemoglobin ans Captures the Porphyrin to Inhibit Human Heme Metabolism
  • Statine (z.B. Atorvastatin 40mg, könnten bei ausgewählten Patienten über MYD88-Inhibitor-Pathway wirken (DeDiege et al, Sheahan et al., bisher rein experimenteller Ansatz)  

Entlassung: 

  • wenn Fieber rückläufig und  
  • wenn stabil unter Umgebungsluft oder bis 2l O2/min (ggf. über ambulante O2-Versorgung anbinden
  •  milde Symptome können wochenlang bestehen, kein Grund gegen Entlassung (Kapazitäten schaffen!)

STOP-COVID: 

  • Sicherer Atemweg - frühe Intubation erwägen!
  • Team Briefing vor jeder Aufgabe 
  • Organisiere Dich (Aufgaben, Material, Abläufe) 
  • Protektion (nutze Folien, vermeide Aerosol) 
     
  • Checklisten nutzen 

  • Optimiere Hämodynamik und Präoxygenierung 
  • Vigilanz beim An- und Auskleiden von PSA
  • Integriere einen COVID-Airway-Algorithmus 
  • Debriefing nach jedem Dienst 


mod. nach M. Sorbello, I. Di Giacinto, F. Bressan, R. Cataldo, G. Cortese, C. Esposito, S.     Falcetta, G. Merli , F. Petrini on behalf of SIAARTI Airway Management Research Group 

Das Wissen über COVID-19 und die Forschungssituation unterliegt kontinuierlichen Änderungen. Die jeweils aktuellste Version sowie der Link zu den Originalien und alle Quellenangaben sind zu beachten.

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